出现理赔纠纷怎么办？保险理赔如何操作？

买了保险很多人最怕莫过于出险了被保险公司拒赔。很多人想到保险会有理赔纠纷吓得保险都不敢买了。其实，遇到保险纠纷是比较烦恼的事情。但是现实理赔中，理赔纠纷是时有发生的事情。遇到理赔纠纷该怎么办呢？今天我们就通过一个理赔纠纷案例聊聊这个话题。

真实案例

2018年3月，甘肃的叶先生有个朋友做保险业务员，当时市场上刚好有一款卖的非常好的少儿重疾险，保险业务员朋友就推荐叶先生给他的儿子小叶买一份。叶先生的儿子时年3岁，在朋友的推荐下，叶先生给自己的儿子投保了一份少儿重疾险，保额60万。叶先生通过电子投保的形式填写了电子投保单，之后保险公司直接从叶先生的银行卡扣款，一周后，叶先生收到了保险合同。

2018年12月，不幸发生了，叶先生的儿子小叶由于身体不适去医院检查，后来顺便做了一个体检，体检医生告知叶先生，小孩子的头型异常，需要做进一步检查。经过进一步的检查，医生诊断小叶罹患“狭颅症”。由于当地的治疗条件有限，医生建议叶先生带着孩子到广州某大型医院进行治疗。叶先生和老婆带着孩子奔赴广州，经过为期20多天的治疗，小叶得以出院，根据广州医生的诊断，小叶属于“颅缝早闭：矢状缝早闭”。

叶先生的孩子出院后，叶先生便向保险公司申请了理赔。几天后，保险公司向叶先生下发了理赔结果通知书，拒绝理赔叶先生孩子的重疾险，理由是叶先生孩子的重疾属于该份重疾险约定的免责条款规定的“先天性畸形、变形或染色体异常”。而市面上的重疾险一般都会将“先天性畸形、变形或染色体异常”设为免责条款。

按照保险公司的说法，拒赔属于合理合法的行为。叶先生却认为，自己并不清楚这个免责条款，保险公司也没有和他说过。根据法律要求，保险公司必须对保险合同中的保险责任、免责条款对投保人进行说明。保险公司认为，叶先生的各种签名可以说明保险公司已经对合同进行了说明，叶先生认为，自己在签名的时候，都是业务员要求在哪里签字自己就在哪里签字，并没有对条款进行说明。在投保后的电话回访中，叶先生也提出了“不清楚合同内容”。

最终，双方闹上法院，经过法院的审理，认为叶先生在电话回访中提出了“不清楚合同内容”，保险公司需要作出相关的解决。而保险公司显然并没有。最终，经过了一审二审的调查，法院判决保险公司赔付叶先生60万的重大疾病保险金60万。推荐阅读：投保重疾险时要注意哪些问题？保险理赔的流程是什么？

案例说险

照理说，先天性的、遗传性的疾病保险公司拒赔是合理合法的。而该案例之所以会产生理赔纠纷，主要在于投保人叶先生认为保险公司没有进行免责条款说明，而保险公司又无法证明自己说明了。

出现理赔纠纷怎么办？

1、理清责任

出现理赔纠纷，要先理清是保险公司方面的责任，销售人员的责任，还是自身责任。首先，要细读保险责任条款与免赔条款，看自己的情况是否属于正常理赔范畴，其次，看自己是否严格执行诚信告知，是否存在严重隐瞒的情形，如果确定不是自身责任，也没有受销售人员误导，那么可以考虑向保险公司追责。

2、向保险公司投诉

如果理赔过程中出现理赔专员不友好、不配合灯情况，在沟通无效的情况下可以打客服电话进行投诉，投诉后当地的理赔部分一般会处理。

3、向银保监会投诉

“信、访、电、网”四个渠道供你选择。也就是说，你可以选择邮寄相关的投诉材料到当地的保监局或者保监会，一般保监会监管机构的地址可以在官网查到。也可以直接到保监会当面投诉，或者拨打“12378”电话投诉，还可以通过保监局的官网进行网上投诉。

4、向法院提起诉讼

如果理赔过程中产生了严重的理赔纠纷，而且双方各执一词，只能通过法院诉讼由法院来裁决了。

保险理赔如何操作？

1、及时通知保险公司登记报案

保险报案是有时效性的，如果超出了时效，很可能出现理赔困难的情况。所以出险了，务必尽快通知保险公司。像一般的人身保险最好在出险后十天内通知保险公司，而像车险这种的，最好在8小时内通知到保险公司。

2、备齐理赔单据和证件

保险理赔需要备齐理赔单据和证件，一般通用的理赔材料有：保险单原件；被保险人、受益人的身份证件原件；最近一次所缴保费的发票；医院的诊断证明等；若委托他人办理索赔手续的还需填写委托授权书。

如果理赔资料不全或者丢失了，很可能赔不了。如果实在不清楚需要哪些理赔材料，可以电话咨询保险公司的客服或者保险代理人，也可以在保险合同中查找相关的章节，按要求准备材料。

3、保险理赔时配合进行调查

保险公司收到理赔资料后，会着手开始调查。如果需要你配合的地方，那么应该全力配合调查。

4、等待保险公司核算、打款

如果材料都没有问题，那么只要等待保险公司核算打款就可以了。保险公司将审核、进行理赔计算、确定赔付金额，并通知查收保险金。

一般来说，事故责任明确、理赔资料齐全的案件，审核周期为：小额快赔类一般为3个工作日，普通类一般为5-7个工作日，重大类一般为20-22个工作日。理赔款一般在结案后的1-2个工作日可以到账。

结语

大家买保险的目的都是为了让自己和家人多一份保障，在关键时刻可以将风险转移出去。所以如果遇到理赔纠纷，一定要努力维护自己的权益，当然要是正当权益。相信如果真的是保险公司方面的问题，一定会有一个圆满的解决。

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