理赔内幕揭秘！我们的身体情况保险公司都能查到？

最近，有朋友问我这样一个问题：

“体检查出异常，不告诉保险公司，保险公司能查到吗？”其实这个问题真的非常典型，体检报告里的一些异常指标、门诊检查、用药记录……保险公司都能查到？

如果都能查到，是不是都要告诉保险公司呢？这些还真不是小问题，你的无心之过可能给理赔留下巨大隐患。

• 保险公司为什么要调查？
• 所有理赔都会“被调查”？
• 保险公司真的啥都能查到？
• 注意这几点理赔不留隐患！

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保险公司为什么要调查？

估计很多朋友想不明白：“既然都同意让我买这份保险了，怎么到了出事理赔的时候又来调查我？是不是就是不想赔？少赔一点，保险公司就多赚一点？”

买的时候不查，赔的时候查个底朝天，保险公司也太狠了？

其实，这里面不是我们想的这样，保险公司做“理赔调查”主要有这么几个原因：

1）排除“逆选择”和“道德风险”

理赔调查的目的不是为了简单“拒赔”，我随便找了2020年10家保险公司的理赔数据：

尽管赔付金额规模有大有小，但整体获赔率都在98%以上，而且理赔速度也非常快，不超过2天。

在设计一款产品的时候，精算师们早就根据出险概率算好了“理赔成本”，这部分成本最终会分摊到我们每个人的保费里。

所以，要赔出去多少钱保险公司大概心里是“有数”的，对于这部分既定的成本，保险公司不会惜赔，更不会为了想少赔点故意刁难咱们。

理赔调查主要是为了排除掉两类人：不符合投保条件&不符合理赔条件的人。这两类人原本就不在“预算成本”内，如果放开口子去赔，恐怕这款产品不久就要赔穿，保险公司再有实力也经不起这样折腾……

2）不符合投保条件，为什么投保前不排查？

前面咱们说了理赔调查，有一个目的是为了排除掉“原本就不符合投保条件的人”，估计大家就纳闷了，不符合投保条件，为啥还让投保呢？投保前怎么不排查？

这就要说到保险里的“最大诚信原则”了。

“最大诚信原则”最早来源英国《1906年海上保险法》：“海上保险合同是建立在最大诚信原则基础上的契约，如果任何一方不遵守最大诚信原则，他方可以宣告契约无效。”

我国《保险法》也有规定：“保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。”

翻译一下就是，我们在投保的时候要遵循诚信原则，如实告知相关信息，如果投保人没有如实告知，违反了最大诚信原则，那么保险公司是有权宣告合同无效的，也就是不予理赔。

所以，这也是保险公司不用事前调查的原因之一，你说你符合投保条件，保险公司就选择相信你，因为有最大诚信原则的约束在。

而到了真正出险的时候，如果有一些蛛丝马迹让保险公司觉得你这个案子有问题，那就要化身福尔摩斯去查了。

而且实事也是骗保事件层出不穷，保险诚信并不乐观。曾经就有业内人士说过，为什么香港一些保险会更便宜？因为他们的诚信成本低很多。

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所有理赔都会“被调查”？

那是不是所有申请的理赔，保险公司都会去查呢？答案是，并不是！

正常的理赔流程一般有这么4步：相关资格人报案——提交理赔资料——保险公司审核——出具理赔结论。

保险公司的“核赔”岗有两块：一块是审核，一块是查勘。在审核环节，如果客户提供的资料各方面都没啥问题，也属于保险责任，就直接赔付了；如果判断不属于保险责任，就直接拒赔。

而如果被审核人员发现了一些“蛛丝马迹”，那就要启动“调查”环节了，也就是要进行查勘。

• 一般有这些情况的理赔案件，都逃不出被调查的命运：

①理赔金额太大：几千、几万的小额理赔，保险公司没必要费人力物力去调查，大额的理赔势必会慎重；

②短期内出险：投保一两年内就出险，或者刚过了等待期就出险，预谋性太强，保险公司肯定要调查；

③保险事故存在疑点，需要现场取证：一般常见于意外险、寿险等，比如非正常死亡，有骗保嫌疑；

④提交的理赔资料有伪造嫌疑的：比如资料存在涂改、模糊不清等迹象，又不能补充完整清晰的资料，会被认为存在伪造嫌弃，保险公司也会查；

⑤提交的资料里有既往症、先天性疾病等线索：如果涉及到既往症和先天性疾病，很多健康险产品是不赔的，那就要调查清楚；

⑥核赔人员的第六感：这个东西就跟女人的第六感一样神奇，有时候说不上哪里有问题，但就感觉不对劲，而且往往这种职业敏感度还很准。

一旦被确定为要调查的案子，那么保险公司就会动用各种资源、无所不用其极来找证据。

这时候就需要保险查勘员出马了，除了直接能调取的调阅医疗记录外，还需要去医院、体检机构、工作单位、医保局等地方核实实际情况；根据调查需要还会走访投/被保人的单位，向单位同事、人力资源部门了解相关情况，也会面访保险当事人，当面询问一些情况。

如果遇到复杂的案件，保险公司还会委托第三方调查机构来调查，他们的调查能力和调查手段就更加“恐怖”了，关键时刻甚至会寻求公安的配合。

总之，不要小看保险公司的“侦查”能力。

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保险公司真的啥都能查到？

说了那么多，保险公司到底会调查我们哪些情况呢？主要是这些：

可以看到，有些内容是比较容易查到的，比如医保卡记录、理赔记录，只要留下了记录，那只要调取相关记录，就一清二楚了。

那你可能好奇，难道这些不属于个人隐私吗？保险公司这样做不违法吗？还真就是合理合法的，并且还得到了你的“授权”。

这个授权一般在《投保须知》里，比如复星联合重疾险产品的授权内容：

“投保人、被保人、受益人的全部信息，包括但不限于投保、承保、理赔、医疗信息。任何注册医师、医院诊所、保险公司等都可以提供相关资料。”

所以，只要保险公司想查，你的任何信息保险公司都可以查，那是不是都能查到呢？咱们一个个来说：

前面咱们说过，一些确定留下记录的信息，比如医保卡使用记录、异常承保记录、理赔记录，是很好查的。

我们重点来看看病历和体检报告：

1）病历

我们的病历，保险公司能查到吗？答案是，电子病历能查到，纸质病历不一定。

根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》规定——原则上医院只保管住院病历，门诊病历由患者自行保管。门诊病历最低保存时间是15年；住院病历最低保存时间是30年。

不过现在很多城市，不管门诊还是住院，都已经施行电子病历了。

2）体检报告

其实这个是大家最关心的，体检报告的记录到底能不能查到？

如果是在公立医院体检，需提交个人身份证等相关信息，会留下记录，是一定能查到的。

而如果是在私立体检机构，答案是不一定！

一般情况下，大部分的保险公司本身就会和私立医院或体检机构有合作关系，所以要想查到一份体检报告并不难。但如果是私人体检机构，就不一定了。

不过，如果是保险公司有心要查你，那就不好说了。

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注意这几点，理赔不留隐患

尽管保险公司有权调查我们，但调查也是有“时效”的，并不是可以无休止地查下去，直到查出证据为止。

《保险法》第二十三条规定：保险人收到理赔请求后，要在30日内作出核定；对属于保险责任的，要在达成赔付协议10日内支付理赔金。

也就是说，无论调查结果如何，必须在30天内给一个结论，故意拖着不赔，这种情况是不会出现的。

所以，理赔调查看似是保险公司掌握主动权，但其实在某种程度上保险公司处于“弱势地位”。除了“30日调查时效”外，保险法里还有一条对消费者极为有利的条款——“两年不可抗辩”。

简单来说就是，保险合同成立两年后，保险公司不能解除合同，即使“不符合理赔要求”也要赔。但“两年不可抗辩”尽管是保护消费者的，但也不是无脑护，大家不要钻空子。

其实，保险拒赔无非三种情况：

①未如实告知

②带病投保

③属于免责条款

相应地，我们只要做好这几点就完全不用担心理赔：

1）一定要做好健康告知

健康告知的原则是“有限告知”。就是说，保险公司问到的情况如实回答，但是没有问到的情况不用特意交代。

如果身体有些小毛病，或者体检有些小异常，建议不要自己贸然去做健康告知，建议寻找专业人士协助，万一留下拒保记录就麻烦了。

2）医保卡不要外借他人使用

外借医保卡给他人挂号就诊、住院、体检等等，相关记录都会被视为医保卡持有人的身体情况，到时候就麻烦了。

但如果是医保卡余额家庭共济，那么只要开通了这个功能，并且当地政策是支持的，那是不影响的（共济的只是余额，记录还是在使用人名下）。

3）注意病情描述、病历信息

不要为了让医生尽快安排住院/手术，就夸大描述病情，或者虚构一些没有的既往病史，一旦被留存在病历里，就是给自己找麻烦了，客观描述病情就可以了。

最后，如果真的被拒赔了，也并不是没有转机的！

如果确实觉得自己没啥问题，保险公司应该赔，那即使真的被拒赔了，也可以联系专业的保险顾问协助你据理力争，实在不行，最后咱们还可以通过法律手段来维护自己的合法权益。

而且一旦“对簿公堂”，举证责任一般会落到保险公司上，保险公司反而是“弱势群体”。大部分案件，最终都会做出有利于消费者的判决。

• 最后的总结：

理赔调查并不可怕，只要咱们做好“如实告知”，完全不用担心会别拒赔。

但是买保险确实是个复杂又专业的事，再三强调，不要自己贸然去投保，建议大家找专业的保险顾问协助。