保险理赔 | 哪些情况医疗险不赔？

这几年，百万医疗险很火爆，几百万的保额，花几百块钱就能入手，再划算不过了。

但是，网上经常刷到“某某医疗险又拒赔”的消息，搞得人心里慌慌的。买了保险的，怕自己出事没得赔，没买保险的，就把想买的心按下了……

事实上，被拒赔的是极少数，97%以上的人都能顺利理赔。

那今天，保鱼君就跟大家聊聊，哪些情况医疗险是不赔的~

• 不在保障范围内不报销
• 免赔额内不报销
• 既往症不报销
• 未如实告知不报销
• 等待期出险不报销
• 责任免除不报销

1. 不在保障范围内不报销

简单来说，在约定的医院，发生约定的住院医疗费用（经社保报销后，超过免赔额的部分），可以通过百万医疗险报销。

▷ 约定的医院
 

通常是国内二级以上（含二级）公立医院的普通部。

▷ 为什么会限制医院呢？

一个是保证大家能够得到有效的治疗；另一个是保证治疗费用的合理性。

那么，如果是在公立医院的VIP病房，或者高档私立医院发生的住院医疗费用，就不能通过百万医疗险报销了。

▷ 约定的医疗费用
 

一般情况下，百万医疗险可以报销，以下4类医疗费用：住院医疗、特殊门诊医疗、门诊手术、住院前后门急诊医疗。

但不是每一款产品，都包括以上4类费用。

比方说有的百万医疗险，不包含门诊手术费，那么如果进行了乳腺纤维瘤切除术，就不能报销了。

2. 免赔额内不报销

如果生病住院了，产生的医疗费用在社保报销后，超过免赔额的部分，才能通过百万医疗险报销，最高报销100%。

不同的产品，免赔额也不同，通常为1万元。

也就是说，如果社保报销后的自费部分，没有超过1万元，那么保险公司是不报销的。

举个例子，小明买了一份百万医疗险，

3个月后，因为肺炎住院了，总共花费2万元；

 

社保报销1万2后，还有8000元需要自费；

 

8000元明显没有超过1万元的免赔额，那么保险公司是不赔的

免赔额的设计，主要是为了把理赔门槛，稍微抬高一点，从而把百万医疗险的费率降低，那么大家都能买得起。

3. 既往症不报销

简单说，既往症就是在投保之前，还没有治愈的病，或一直持续的症状。

举个例子，

小明在投保前就有甲状腺结节，投保几个月后，做了甲状腺结节切除手术，那么这种情况，百万医疗险是不报销的

保险公司不是慈善机构，企业都是需要盈利才能活下去的。

如果客户本来身体就有问题，还给赔钱，哪家公司都得赔穿。

4. 未如实告知不报销

大家在买保险之前，都会做健康告知。

如果没有如实告知，隐瞒的情形足以影响保险公司，做出是否承保的决定，《保险法》16条规定，保险公司不但有权不赔，而且还会解除保险合同。

举个例子， 

小明买了一份百万医疗险，投保时，没有将自己3年的糖尿病史，如实告知，而糖尿病是健康告知中，明确询问到的疾病。

 

几个月后，小明生病住院了，找保险公司报销，结果被核实，自己投保前就患有糖尿病。

 

那么百万医疗险不但不报销医疗费用，合同也一并解除，且不退还保费

所以大家投保时，一定要如实告知，但如实告知≠全部告知。

5. 等待期出险不报销

投保后，有一段时间，比方说30天内，如果因意外以外的原因出险，百万医疗险是不赔的，这段时间就叫等待期。

不过，通常首次投保时，才有等待期，续保的时候一般是没有的。

等待期的设置，也是对带病人群的进一步筛选~

举个例子，

小明买了一份百万医疗险，等待期为30天。

 

投保10天后，小明因为胃疼住院了，那么这期间发生的治疗费用，保险公司是不报销的 

6. 责任免除不报销
 

免责条款，就是保险合同里，明文规定不赔的情况。

医疗险因为杠杆高、理赔门槛低，所以免责条款很多，通常有十几条。

我们买保险的时候，也要认真阅读，别等到理赔的时候，发现不赔，结果和保险公司扯皮。

下图是某百万医疗险的免责条款，保鱼君截取了一部分，大家可以看看：

举个例子，

小明投保了这款产品，觉得自己鼻子不好看，花几万块钱去整容了，那保险公司肯定是不报销的。

保鱼君最后的碎碎念

总的来说，只要符合理赔条件，保险公司是不会无缘无故拒赔的。

百万医疗险保额高，能买到几百万；保费低，成年人只需要300元左右。

这类保险，杠杆非常高，保鱼君建议大家人手一份。

不过在买之前，大家一定要做到以下几点，以便将来顺利理赔：

▷明确保障内容：

哪些赔、哪些不赔，一定要搞清楚。

▷避免等待期体检：

等待期内出险，保险公司是不赔的，所以尽量不要在等待期去体检。

▷确保如实告知：

健康告知问什么，就答什么；不要全部告知，也不要刻意隐瞒。