什么是理赔调查？理赔时哪些情况需要调查？

买保险最关心的就是理赔问题了，小编经常听到身边的朋友说：“买保险容易，到了理赔的时候特别难，保险公司总会以各种理由拒绝赔付。”保险理赔真的很难吗？当然不是，之所以理赔难是因为卡在了理赔调查这一关。那么理赔调查是什么意思？为什么要进行理赔调查？今天我们就围绕着“理赔调查”这个话题和大家好好聊一聊。

一、什么是理赔调查？

理赔调查是指案件处理人员根据保险条款，通过实地考察、收集资料等方式，进一步查明事情的真相，确定保险责任，最后制作成调查报告，供核赔人员参考。

理赔调查的主要目的是为了避免有人恶意骗保或带病投保。毕竟，保险公司不是慈善机构，如果他们对于理赔案件不负责任的乱赔钱，再多的保费也经不起这样的挥霍。不过并不是所有的案件都需要仔细调查，如果每件事情都亲力亲为的话，人力成本将会是一个很大的问题。因此，保险公司会针对不同的案件采取不同的赔偿方式。对于金额较小的案件会快速审核通过，对于存在异常或者说金额比较庞大的案件会严加审核并深入调查。

二、为什么要进行理赔调查？

大家购买保险主要是希望能够通过保险来转移未来的风险，如果有一小部分人利用保险来谋取个人利益的话（骗保或带病投保），肯定会损害大家的利益。为了公平对待所有的投保人，保险公司会对理赔案件进行详细的调查，以确保事故的真实性。

三、哪些情况需要调查？

1、投保没多久就出险

购买保险不到一年时间就出险，特别是等待期刚过没几天就申请理赔的时候，肯定会引起保险公司的怀疑。

举个例子：

小王3个月前投保了50万的重疾险，刚过等待期没几天，小王被确诊为肺癌，拿着医院的诊断书来申请理赔，这种情况肯定会引起保险公司怀疑。怎么会这巧，投保的时候没事，刚刚过了等待期就生病了？要知道，重疾险的健康告知可是非常严格的，如果投保前身体存在某些异常，不能正常核保，就算是加费承保，起码表面上身体健康状态良好，短期内突发严重疾病的概率相对较低。因此，为了排除是否存在带病投保或骗保的嫌疑，此类案件保险公司会严格进行调查。

2、理赔资料存在明显异常

在申请理赔的时候，提供的理赔资料不完整或者有发现涂改、伪造等嫌疑的时候会进行理赔调查。

还有一种情况，有的医疗保险，报销金额超出正常医疗标准，费用明显不合理。例如，购买营养产品，在VIP病房停留超过保障范围等。

另外，投保时填写的职业与出险时的职业不一致或存在很大的差异，比如说投保时候填写的是3类职业，等到理赔的时候调查人员发现从事的是5类职业，这种情况肯定会进行调查。

3、保险的理赔金比较大

当理赔金额很大的时候，保险公司为了安全起见，会进行严格的理赔调查。

举例说明：

同样都是丈夫身故，妻子申请寿险理赔时，其中一个人申请理赔20万，另外一个人申请理赔100万，在调查的时候，调查员一定会花更多的时间和精力去调查100万保单的那个人。如果在调查的过程中发现100万的保险单是妻子为丈夫投保，那么就有理由怀疑她的动机，并将对妻子的财务责任进行严格的调查。这并不是说保险公司故意刁难高保额的客户，而是从人性的角度来思考，排除骗保的嫌疑，降低保险公司的风险。

4、投保时间比较集中

一个人在短时间内，购买好几份重疾或者寿险，而且之前没有买过什么保险，遇到这种情况的时候，保险公司必须进行理赔调查。

四、保险理赔调查查什么？

1、有没有骗保的行为

主要是看买保险前是不是带病投保；这个理赔是不是一件有预谋的事情；理赔时有没有故意拿虚假信息来骗取保费等，这些统统都要调查清楚。

2、是否达到赔付标准

以重疾险为例，罹患的疾病是否在理赔范围内；是否进行过特定手术，比如做过器官移植才能赔；罹患的疾病是否达到一定程度等等。只有达到赔付标准的时候才会给予赔付。

3、理赔资料是否真实、完整

医疗记录和住院记录是真实的吗？医疗报告是真实的吗？相关的证明材料是否被修改过？发票是真的吗？等等。理赔资料如果不完整或者不真实，对理赔会有很大的影响。

五、理赔调查的渠道有哪些？

1、社保卡的就诊记录

通过社保卡获取被保险人的医疗记录，可以说是保险公司是最方便、最常用的调查方式。保险公司通过你的社保卡了解你的所有报销和支出记录，并查看你是否长期使用医保卡购买药物等等。

小编再次强调一下，社保卡不能随便借人。否则，调查出了有长期购买某种抗癌药物的记录后，保险公司就会把你误认为过去是有病史的人，对后期的理赔有一定的影响，严重的话可能得不到理赔金。

2、医院或体检机构的病历

光看医保的一些记录还不够，调查人员还会去被保险人之前看病的医院调取住院、门诊记录和病历，根据病历上记录的基本信息、主要病情、治疗情况和医嘱的护理情况，可以全面分析和判断被保险人在投保前是否健康。

此外，调查人员还会去被保险人每年的体检机构进行访问，身体检查指标可以更直观地看到一个人的健康状况，数据不会骗人。

3、面谈

面谈是保险公司很常规的一种做法，在面谈的时候整个询问过程会进行录音，面谈有利于案件的进一步发展。

4、第三方调查人员或侦探机构

在调查的时候，如果遇到比较棘手的大型案件，会借助第三方人员或者侦探机构来帮助调查。这些调查人员或侦探机构将对案件进行360度的全面调查，任何细节问题都不会放过。所以，千万不要存侥幸心理，要想尽快拿到理赔款就要实事求是，不要弄虚作假，不然到最后害的是你自己。

写在最后：

在接受理赔调查的时候不要慌张，根据调查人员提出来的问题如实告知就可以了，要相信保险公司会给出一个公正的结果，就算理赔的结果不满意，我们还可以用别的方法来维护自己的权益。好啦，今天的分享到此结束，喜欢别忘了给小编点赞哟！