老人意外身故理赔遭拒 法院说根据近因原则要赔！保险的近因原则是什么意思？

如今越来越多的老年人喜欢出门活动，扭一扭秧歌，跳一跳广场舞，或者与友人相约爬山，子女出于父母多运动运动有利于身体健康的角度考虑，大多不会拦着爸妈出门。

然而，老年人的身体健康肯定不如年轻的时候。如果他们在户外锻炼时不小心，很容易摔倒和扭伤，许多子女会考虑为自己的父母购买一份意外保险，希望意外来临的时候能有一个保障。最近小编看到这样一个新闻，儿子给自己63岁的父亲买了一份意外险，没过多久老人意外出险直接身故，家人索赔时遭到了保险公司的拒赔，这到底是怎么回事？意外险为什么拒赔？接下来一起看看。

一、 案例详情

家住河南的李大爷今年63岁，退休后在家一直闲不住，经常约好友去爬山或者跳广场舞，李大爷的儿子觉得老人闲着也是闲着，现在每天有点事情做也挺好的，同时又很担心他的身体，害怕在外边发生意外，于是在李大爷不知情的情况下，购买了一份意外险，意外保额有30万。

2019年9月，李大爷在楼下公园散步时从台阶上摔下来，头部严重受伤昏迷。附近的路人立刻拨打了救援电话。然而，在送医过程中，因伤势过重抢救无效死亡。

家人处理完了李大爷的后事之后，儿子向保险公司提交了索赔申请。然而，保险公司拒绝理赔，理由是李大爷病历中有过脑溢血的确诊记录，此次意外身故不是意外导致的，而是疾病造成的，因此不能赔偿。家人对保险公司的这个做法非常不满，多次协商均未得到满意答复的时候，将保险公司告上了法院。

二、法院判决

在法庭上，保险公司表示，摔倒不会造成一个人身故，李大爷很有可能是突发脑溢血导致身故，摔倒而产生的头部重伤不是造成身故的真正原因。这种情况不属于意外险“外来的”赔付原则，根据相关法律规定，不能理赔。

家属听到这里，向法院提交了一份医院给出的诊断证明和紧急救援指挥中心的指挥调度表， 这2份资料都证明了李大爷在散步时不小心摔倒，导致头部大量出血，最终在就医过程中死亡。他的情况符合意外保险索赔的条件，保险公司应该赔偿。庭审后，法院支持李大爷家人的上诉，要求保险公司赔偿30万元的意外险理赔金。

三、案例分析

如果头部受伤是由意外跌落造成的，则属于意外险的保障范围内。如果突发脑溢血，事故的直接原因是由于疾病造成的，而不是意外事故，意外险不能赔付。

在本次案例中，保险公司之所以拒赔是因为他们认为李大爷是突发脑溢血而摔倒死亡的，并不是意外造成的身故，所以才会给出拒赔的决定。法院最后为什么又给予理赔了呢？在寿险、意外险、重疾险的赔付中，有一个原则被称为近因原则，也正是因为这个原则，李大爷的家属最终才拿到了理赔款。

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四、什么是近因原则？

“近因原则”是判断风险事故与保险标的的损失直接的因果关系，从而确定保险赔偿责任的一项基本原则。简单来说也可以理解为，保险人对于承保范围内某些原因造成的损失，保险公司承担赔偿责任，对于承保范围外的原因造成的一些损失，不承担赔偿责任。

近因原则是非常重要的保险理赔知识，在保险理赔中，对于引发事故的原因又分为单一原因和多种原因。如果是单一原因引起的损失，只需要判断该原因是否保险合同范围内的原因即可确定是否赔偿，如果是多个原因或者一连串有前因后果的事件，就要复杂一些。

五、单一原因和多种原因分别是指什么？

1、单一原因

案例中的李大爷因为摔伤而引起脑溢血之后身故，脑溢血不是摔伤的必然结果，不慎摔倒就是导致本次事故的唯一原因，意外保险要赔偿。

比如说，被保险人晚上出去爬山引发肺炎导致身故，因为天气寒冷染上肺炎最后致死，天气寒冷引发了肺炎是必然，而摔伤是死亡的近因，意外保险要赔偿。

再比如说，被保险人因心脏病很严重去医院路上遭遇车祸身故，虽然心脏病也可能造成身故，但是车祸是被保险人身故的直接原因，一般属于近因，这种情况下意外险要陪。

2、多种原因

多种原因是指两个或两个以上的原因导致保险事故发生，在实际理赔中，通常需要经过详细分析才能确定最终的理赔方案，如果两种原因同时发生并造成事故，如果其中一种原因不在保险范围内，将按比例给予赔偿。

比如说，被保险人购买了意外伤害保险，因病去医院救治，在进行皮试环节因为对青霉素过敏而导致身故，在理赔的时候就会有2种观点，有的人会认为这不属于意外，是医生的疏忽导致的，保险公司不用赔偿，有人会说，这属于意外事故，保险公司应该赔偿，法院在判决的时候会认为这种事件在保险的理赔范围内，属于意外事故，会让保险公司按照一定的比例给予赔付。

保险是一个很专业的东西，在制定保险合同的时候都有明确的保障范围，遇见“近因原则”这种模糊地带的案件时，并没有完全统一的标准。很多时候消费者因为对近因原则不是很理解或者理解有误，最后闹上法院的案例也很难常见，最后法官凭法律赋予他的自由裁量权来判决保险公司要赔偿的，保险公司一般都会赔偿。

写在最后

保险近因原则是为了保证保险公司的赔偿责任范围，不超过保险合同约定的范围，同时也要保证保险公司的赔偿不因其他原因的发生而减小。消费者在遇到与保险公司就近因原则问题产生纠纷时，记得要寻求法院的帮助。今天的分享到此结束，有任何问题欢迎留言咨询小编。

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