意外险理赔案例：工人发生意外伤残 55万意外险为何只理赔35万？

买保险，最怕的是不理赔，买了保险，如果需要理赔的时候引发保险纠纷，那么是谁都不希望发生的事情。今天我们来分享一个意外险的理赔案例，发生了意外事故，保险公司也承认是意外，但是总保额55万的意外险，保险公司只能理赔35万，还有20万为什么不赔？一起来看看。

真实案例

2017年，胡某（化名）打算把自己的老宅翻新，他按照规定的程序去当地的监管所做好自建房登记备案之后，考虑到找工作造房子可能需要一份保险，于是他便去当地的保险公司给为自己盖房子的施工队6名工人各投保了一份意外险，这份意外险主要针对的是建筑工程施工人员的人身伤害保险，保额为50万，附加意外医疗险5万。

幸好胡某能提前未雨绸缪，在建造房子的过程中，其中一名工人姚某在施工期间不幸从高处的架子上摔下来，造成严重的伤残，经过及时送往医院救治，伤情得到了控制。经过医院的诊断，工人姚某被确诊为5级伤残。

由于胡某在事前已经买好了保险，所以工人姚某便要求保险公司理赔工人姚某的损失。姚某认为，既然意外险是有50万的意外伤害险保额和5万的意外医疗险保额，自己在医院救治花了将近10万元，理应理赔自己55万。而保险公司认为，姚某的伤残属于5级伤残，按照伤残等级，只能理赔30万元。

姚某不服，明明自己发生了意外伤害，治疗费用也接近10万，凭什么保险公司只能理赔这么点钱？于是向法院提出了诉讼，要求保险公司理赔给他55万元的意外险保险金，而另一边，保险公司也收集相关的证据准备抗辩。

经过法院的一系列审理，最终认为保险公司理赔的金额是合理的。查看朱某所持有的意外险保险合同，里面关于伤残赔付等级有明确的说明，而且伤残赔付等级是行业的标准，各个保险公司的伤残等级赔付都是以行业标准为基础的，并不是保险公司胡乱定制的。

最终，保险公司驳回了姚某的上诉，保险公司理赔姚某的保险金额35万元的意外保险金。

案例分析

很多人估计和姚某一样，为什么自己的意外险不是全部赔付，而是只能赔付部分呢？明明发生了意外，造成了伤残，但是却只能理赔那么点钱？是不是保险公司有问题？

其实，55万的意外险理赔金在哪种情况下会全部理赔呢？假设姚某从高处摔下来，造成身故或者全残，那么保险公司会理赔50万元的意外险理赔金，如果经过治疗，花费了大于5万元的治疗费，那么保险公司才会理赔这55万元的理赔金。

保险公司之所以只理赔35万，是因为意外险对于伤残的鉴定是分了等级的。意外险将伤残等级分为10级，每个等级10%递增。例如，若意外险保额100万，则10级伤残赔付10万；9级伤残赔20万；5级伤残赔60万。而姚某的意外险保额是50万，故5级伤残只能理赔30万元。推荐阅读：开车撞了自家人，车险理赔吗？哪些情况下车险不赔？

意外险的伤残等级并非保险公司自己随意定制，这个标准是保险行业协会和医师协会共同定制的。我国从2013年就开始采用这一标准，所以，保险公司理赔姚某35万元的意外险理赔金属于合理合法的行为。

伤残等级评定标准

根据道路交通事故受伤人员的伤残状况，将受伤人员伤残程度划分为10级，从第1级（100%伤残）到第10级（10%伤残），每级相差10%。其等级划分依据是：

1、1级伤残划分依据为：

a. 日常生活完全不能自理

b. 意识消失

c. 各种活动均受到限制而卧床

d. 社会交往完全丧失。

2、2级伤残划分依据为：

a. 日常生活需要随时有人帮助

b.仅限于床上或椅上的活动

c. 不能工作

d. 社会交往极度困难。

3、3级伤残划分依据为：

a. 不能完全独立生活，需经常有人监护

b.仅限于室内的活动

c. 明显职业受限

d. 社会交往困难。

4、4级伤残划分依据为：

a. 日常生活能力严重受限，间或需要帮助

b.仅限于居住范围内的活动

c. 职业种类受限

d. 社会交往严重受限。

5、5级伤残划分依据为：

a. 日常生活能力部分受限，需要指导

b. 仅限于就近的活动

c. 需要明显减轻工作

d. 社会交往贫乏。

6、6级伤残划分依据为：

a. 日常生活能力部分受限，但能部分代偿，部分日常生活需要帮助

b. 各种活动降低

c. 不能胜任原工作

d. 社会交往狭窄。

7、7级伤残划分依据为：

a. 日常生活有关的活动能力严重受限

b. 短暂活动不受限，长时间活动受限

c. 不能从事复杂工作

d. 社会交往能力降低。

8、8级伤残划分依据为：

a. 日常生活有关的活动能力部分受限

b. 远距离活动受限

c. 能从事复杂工作，但效率明显降低

d. 社会交往受约束。

9、9级伤残划分依据为：

a. 日常活动能力大部分受限

b. 工作和学习能力下降

c. 社会交往能力部分受限

10、10级伤残划分依据为：

a. 日常活动能力轻度受限

b. 工作和学习能力有所下降

c. 社会交往能力轻度受限。

结语

日常分享保险拒赔案例，小编的初衷并非给大家宣传什么负面信息，而是希望大家可以通过实实在在的保险纠纷能够从中吸取保险拒赔的教训，避免自己犯同样的错误。小编的目的在于向大家普及保险知识，让更多的人可以看到保险纠纷的原因。如果你觉得今天的案例文章对你有所启发，请转发给更多需要的朋友。