意外伤害险和意外医疗险有什么区别？意外险哪些情况不赔？

买了保险最担心的就是无法理赔。今天小编分享一个理赔案例：买了意外伤害险，发生了伤残，建筑工人认为应该按照基本保额理赔，而保险公司认为应该按照伤残等级理赔。哪个有理呢？一起来看看。

真实案例

2016年，苏某打算在自己的老家盖一座新房，他按照当地监管所的要求完成自建房备案登记。想到找人建造房子有一定的风险存在，风险意识较高的苏某便给帮自己建房的几个兼做工人购买了《建筑工程施工人员人身意外伤害保险投保单》。这份意外伤害险的基本保额是12万，附加意外医疗1.2万元。

苏某的房子在有条不紊的建设过程中，还是发生了意外。一天，一名建筑工人从架子上摔落下来，造成身体各处骨折，产生医疗费用3.5万元。因为涉及到理赔问题，保险公司要求对建筑工人实行伤情鉴定，经过鉴定，建筑工人属于8级伤残。

理赔的纠纷在于，建筑工人认为自己发生了意外，应该获得这份意外险12万的基本保额加上附加意外医疗的1.2万元，即13.2万元的理赔。而保险公司认为根据意外险伤残赔付约定，8级伤残应该赔付基本保额的40%即4.8万。建筑工人不同意这样的理赔，就将保险公司告上了法庭，想要索赔13.2万。

保险公司经过审理，认为保险合同的签订是属于协商一致、遵循公平原则确定各方权利和义务的。意外伤害险的条款中，明确规定了伤残赔付的等级属于行业标准。而各家保险公司均是按照这个伤残等级为基础赔付的。并没有在保险公司的保险责任范围内减轻或者免除应承担的风险和损失和，是公平原则的体现，不应该认定为免责条款。

根据涉案合同伤残金比例赔付标准不是免责约定，建筑工人的8级伤残应该赔付金额为4.8万元。保险公司认为应该扣除医保支出金额，而保险公司无法举证自己的保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，按照扣减后的标准收取保险费，故保险公司按照规定赔付医疗费用1.2万元。一共赔付建筑工人6万元理赔金。最终，法院判决保险公司合计理赔建筑工人6万元理赔金。推荐阅读：意外险的保障责任是什么？如何挑选一份意外险？

案例分析

保险行业将意外伤残等级分为10个等级，每个等级10%递增。比如100万的意外险保额，10级伤残可以赔付10万，9级伤残赔付20万，8级伤残赔付30万……以此类推。这个标准是保险行业协会和医师协会共同定制的。从2013年开始，我国境内的保险公司统一采用这一标准。因此，保险公司赔付建筑工人4.8万属于合法合规，也符合赔付原理。

保险行业伤残标准目前只赔付281项，这很容易造成标准存在一等层度的不足。很多情况下的伤残情况可能不在281项内，那么就需要通过司法或者裁决的方式让保险公司按照对应的比例赔付。

意外伤害险和意外医疗险的区别

意外险分为意外伤害险和意外医疗险。意外伤害险和意外医疗险虽然都保障意外，但是对意外事故引起的意外伤害赔付差别是很大的。

意外伤害险的保障责任是意外身故和意外伤残，当投保人因为意外造成身体伤害时，比如烧伤、残疾或者死亡时，保险公司予以赔付，受益人可以一次性拿到约定的保险金。

意外医疗险则是保障意外事故产生的门诊、急诊医疗费用和住院费费用报销等。被保险人因为意外原因受到身体伤害，并由此产生医药费用开支后，保险公司按照合同约定给予报销。

很多人将意外伤害险和意外医疗险混淆，认为只要发生意外，保险公司就会承担起包括医疗在内的所有责任。其实并非如此。意外伤害险主要赔付的时意外造成的伤残和身故，通常是一次性赔付，和治疗费用多少无关，属于给付型的险种。意外医疗则是赔付一些小意外，比如生活中一些磕磕碰碰造成的医药费用。两者的理赔责任实际上是分离的。购买了意外险的朋友想要获得理赔，首先要弄清楚自己需要的是意外伤害险还是意外医疗险。根据自己的需求进行选择。

意外险哪些情况不赔？

意外伤害保险只对非本意的、外来的突然的事件造成的死亡和伤残进行赔付。所以，如果不符合意外伤害险的理赔的这三个因素，意外险是不赔的。下面来总结下意外险不赔的几种情况：

1、“猝死”不赔

很多人认为过劳猝死属于意外，过劳猝死虽然属于突然事故，但是究其原因猝死原因是由于长时间的疲劳造成的。对于当事人来说，让自己的身体超负荷运转，任由耗竭而导致死亡。所以猝死属于疾病引发的死亡，不符合意外伤害保险，意外险不赔。

2、疾病诱发摔倒死亡

如果发生意外摔倒，而导致摔倒的原因是自身的疾病，摔倒只是诱因，无法构成决定性的作用。当出现多个原因导致的死亡时，保险公司会以最直接、最有效的起决定性作用为原因作为赔付的依据。

3、手术意外

进行手术是由于疾病，手术前的风险都是已知的，因疾病造成的手术过程中出现的状况导致的意外不属于意外伤害，意外险不赔。

4、个体食物中毒

食物中毒如果想要被认为是意外事故，需要满足3人或者3人以上的集体发生食物中毒症状者。如果是单独的个体食物中毒，则会被认为是个案，意外险不赔。

5、高原反应、中暑死亡

高原反应、中暑等引起的死亡，属于身体自身的原因造成的死亡。并不属于意外，意外险是不理赔的。

6、高风险运动

一般保险公司都会将“潜水、跳伞、攀岩、摔跤、赛车”等高风险运动列为免责条款。也就是说发生这些情况意外险都是可以拒绝理赔的。

结语

好了，今天的案例就分享到这里，如果觉得对你有用就分享给身边的朋友吧！

文章版权归多保鱼网站所有！原文链接：https://www.dby.cn/detail-115279.html未经许可，任何人不得抄袭、转载，如果转载请注明出处。