重疾险拒赔案例：妻子突患重疾身故，15万保额遭拒赔！凭什么？

去年4月初，家住广东的郑某（化名）在一家保险公司为妻子和自己投保了一份两全分红型重疾险。等待期是180天，年交保费8千元，保额为15万。同年7月份，郑某的妻子突然心肌梗塞，送往医院抢救无效去世。妻子的身故让郑某很伤心，在处理完妻子的后事之后，郑某想起前不久给妻子买的一份保险，于是找保险公司申请理赔。

三天之后，保险公司以“合同尚在等待期”为由，拒绝了郑某的理赔申请。对于保险公司给出的说法，郑某坚决不认同，并向法院提起诉讼，要求保险公司按要求赔付15万身故理赔金，然而，很遗憾的是，法院最终驳回了郑某的诉讼申请，赞成保险公司的做法。

看到这里，很多朋友可能会有疑问，8千元的保费都已经按期缴纳了，为什么还要拒赔？大家不要忘记了一个最重要的点，在郑某开始投保的时候，代理人就已经明确说明了这款产品有180天的等待期，而被保人李某出险的时间，刚好是投保第90天，没有超过180天，因此保险公司有权拒赔。

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通过这个案例，相信大家也知道了，保单是按照合同来走的，合同怎么规定就怎么执行。现实生活中很多人都认为买保险容易理赔难，很大一方面原因是不注意查看保单条款（投保成功后就一定能获得理赔），更不清楚理赔的流程。那么保险理赔的流程到底是什么样子的？哪些情况下保险公司不赔？接下来小编就围绕着这个话题跟大家好好说一下。

一、理赔的流程是什么？

1、确诊疾病后，一定及时向保险公司报案

去医院检查，检查结果出来后，医生要求住院的时候就要打电话告知保险公司一些重要情况，这个千万不要拖。

2、按照客服人员的要求准备理赔材料

一般我们报案时，会由客服解决关于理赔的一些基础问题并记录在案，报案之后保险公司会安排专人联系我们，协助我们理赔，并告诉我们理赔流程、理赔资料的要求等等。

3、收集好相应理赔资料并提交

重大疾病保险和普通住院费用报销不一样，不用等到治疗完成，只要经过医院确诊患有保险合同中的病种之后，或者达到了合同的赔付条件，就可以向保险公司报案，按照正常的程序索赔。这样做一方面可以缩短理赔时间，一方面可以也有助于病情能得到有效治疗。

在搜集资料的时候一定按照和保险公司沟通过的情况准备理赔资料，准备好以后我们需要提交资料，提交资料方式为柜面或邮寄。这里要注意一下，邮寄前要拍照留影防止理赔资料丢失等意外发生。

4、提交以后等待保险公司审核理赔资料

一般事故责任明确、理赔资料齐全的案件，审核周期：小额闪赔类一般为3个工作日，普通类一般为5—7个工作日，重大类一般为20—22个工作日。

5、等待理赔款到账

收到理赔通知以后，理赔款一般会在结案后的1—3个工作日就可以到账，建议选择国有银行卡来作为收款账户。

重疾险需要准备的理赔资料：

A：被保人有效身份证件；

B：理赔申请书；

C：疾病诊断证明书、相关病理、化验、影像、心电图等检查报告，这些报告需加盖医疗机构的有效签章；

D：出院小结、住院小结，如果在多个医院就诊需同时提供多个医院的诊断证明；

E：其它能确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

二、哪些情况保险公司不赔？

1、没有如实告知、隐瞒健康状况

投保的时候没有按照健康告知上的内容进行如实告知，对保险公司隐瞒了之前的疾病，即使保险公司当时没有发现这种疾病，那么在理赔的时候也会调查的清清楚楚，只要发现异常就会做出拒保处理。因此，我们在投保的时候一定要如实告知。需要注意一点的是，医生对疾病的认知与保险公司的认知是不同的，要一五一十的告诉保险公司，千万不要心存侥幸，要知道保险公司在理赔时很容易调查到我们在医院里的各种信息。

2、在等待期（观察期）内出险

购买大病保险后，会有一段时间的观察期，如果在此期间内出险的话，将无法获得理赔。设置这个观察期的目的是为了防止有人带病投保。

3、没有及时缴纳保费，导致保单失效

买了保险还是要长点心的，也要想着自己的保单缴费日期，或者提前把扣费银行卡里存上足够的钱，如果要是因为忘记缴费或者扣费失败导致保单失效，这时恰好需要理赔，那保险公司也是不会理赔的。我们要养成一个好习惯，把买的所有保单归纳整理在一起，定期查看，有需要补充的可以及时补充，以免忘记交保费，出险后不能得到理赔。

4、保险事故不属于重疾险责任范围

比如发生了意外，住院花了几千块，但是意外导致的住院并不属于重疾险的理赔范围，所以保险保险也会拒保。买保险一定要有针对性，不要指望一张保单可以保障所有的疾病，我们要根据自己的情况合理配置保险，查漏补缺，这样才能做到保障齐全。

5、缺少必要的理赔资料

如果提交资料的时候没有交全，或者资料丢了，保险公司也无法审核通过。所以，出险报案后，按要求准备和收集理赔资料，上面讲到的，一定要提前拍照记录。

6、超过了理赔时效

保险公司理赔都是有理赔时效的，重疾险的理赔时效一般为两年，2年内的案件给予理赔，超过2年的，直接拒赔。

7、保险事故属于除外责任

免责条款就是我们买的保险中不赔的责任，比如违法犯罪，比如吸食或注射毒品、酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车、感染艾滋病病毒或患艾滋病等事故。

写在最后：

很多人是因为买保险的时候很随意，不太看重保险的一些条款，最后出险需要理赔的时候才后悔。小编希望大家都能认真的对待买保险这件事情，今天多花一点时间了解，明天就少一点理赔纠纷。