医疗保险怎么报销？什么是“合理且必要”？

买过保险的朋友一定都有这样的感受：保险合同又厚又难懂，保险条款密密麻麻都是字，各种不明所以的保险专业术语……让人感觉保险特别喜欢咬文嚼字。特别是医疗险，经常在条款中出现“合理且必要的医疗费用”。什么是合理？什么又是必要？是不是保险公司为了增加理赔难度？今天我们就来探讨下医疗险的报销问题，一起来看看吧！

一、医疗保险理赔的前提

医院是否符合

保险责任中对于“符合要求的医院”是有具体定义的，一般为二级或以上公立医院资质。很多中高端医疗险会扩展到私立医院的报销范围。我们需要在投保时看清医院所属，是否包含“私立”，还是仅仅只报销公立医院。

是否属于既往症

在非标准体情况下购买医疗险时，有些医疗险可以除外承保，也就是除去该种疾病（器官）的赔付责任，其他正常有效。那如果是因为该“除外”原因引起的医疗费用，这是双方在承保之前就有的约定，自然无法得到赔付。

是否符合条款中的保险事故

也就是保险责任范围，比如是否过了等待期，合同中等待期内出险，也不在保险责任范围之中。

是否符合赔付的比例

一般投保医疗险会区分：有社保、或无社保的赔付比例；以及有社保但不使用社保报销，直接通过商业保险报销的补偿比例。

是否在规定时间内报案

很多人购买了保险产品，家人并不知情，一旦出险家人在不知晓购买保险的情况下很容易错过理赔时效，丧失理赔权利。保险的理赔也是具有时效性的，保险理赔时的第一环节就是报案，一般情况下，投保人应该在事故发生后10天内通知保险公司，但由于各个险种的理赔时效都不尽相同，所以一定要根据保险合同的规定及时报案，以防自己的利益遭受损失。

保单年度内的时间限制

比如，医疗险中有包含“累计住院天数以180天为限”，超过限制的部分是不在理赔范围内的。

保单年度内的额度限制

如果年度报销限额为100万，那么超出部分，也是不予报销的，具体金额看保险合同中载明的年度限额。

二、什么是“合理且必要的医疗费用”

保险合同中对于“合理且必要”做出了具体的定义，一般会包含以下几方面：

1）治疗意外伤害及疾病所必须的项目

2）不超过安全、足量治疗原则的项目

3）由医生开具的处方药

4）非实验性的、非研究性的项目

5）与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目

首先我们都知道，医疗险是报销补偿型的保险产品。（实际花费了多少钱，则提供相应的报销补偿，并不能获利，其报销金额无法超过实际花费的金额）同时，医疗险以补偿性原则为依据，也无法实现通过多家不同保险公司进行重复报销方式。

比如某个因为骨折需要进行钢板植入手术，一般的治疗费用在3万元左右，但是如果该患者在实际报销时提供10万的报销金额，明显就超出了平均治疗费用，保险公司肯定不会认为这是“合理且必要的”。

还有的明明是摔伤住院，报销单上确有一些不相关的药物；或者本来说治疗的是高血压，可是却提供了别的病种的药物发票进行报销。这些在必要性上也缺乏合理的解释。

结合以上几点来看，合理且必要并不是我们主观的判断，也并不依附于保险公司的理赔推断。主要看的还是看医生怎么说，毕竟医生才是专业的，需按医嘱赔付。

安全、足量治疗是每一名有资质的医师需遵循的最基本的原则，医生不会为一名病人开出超量的用药。保险公司不会因为投保对象主观上认为的医疗项目和药品使用的需要，而认定为合理且必要。而是根据医生开出的处方药以及住院小结的描述来进行理赔的。

举个例子：比如有的患者认为有医疗险，建议医生给他配价格更高的进口药，但是医生认为国产药的效果是一样的。所以医生很可能会在病例报告上写：经与患者沟通，患者选用某进口药物进行治疗。因为是患者自己要求的，所以就不属于“合理且必须的”范畴了。

但是如果医生病例本上写的是：经诊断，需要服用某进口药进行治疗。这个时候尽管治疗费用更贵，但是因为是合理且必要的支出，保险公司也会报销。

三、医疗险报销为什么要“合理且必要”？

为什么医疗保险合同内要规定“合理且必要”呢？其实主要是为了防止有的被保险人“一处受伤，全身检查”、“一次住院，全身治疗”、“一个处方，全家带药”的情况出现。另外，也要避免因为患者的主观意愿，滥用药物，造成不必要的保险理赔的消耗。

保险理赔讲的是，白纸黑字，有据可循，有法可依，并且，保险公司是商业的金融机构，不是慈善机构，也要考虑总体的盈利，并不可能不计赔付条件的随意进行理赔。

所以，医疗险中的“合理且必要”，并非如我们所想只是保险公司说了算，也并不存在所谓的“套路”之说，而是建立在双方相互诚信的基础上，以合同条款作为法律的约束，达成的共识。

结语

医疗险的报销还是比较复杂的，购买了医疗险的朋友，在理赔时一定要注意理赔范围，治疗和用药时最好遵循医嘱。不要因为买了医疗险就认为可以100%报销，记住它还有个前提是“合理且必要”！希望文章对你有帮助！

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