美国医疗保险改革

来源：360百科

医疗产业概况

医疗产业是美国最重要的产业之一，根据美国卫生部预测，2009年美国在医疗方面的支出达25095亿美元，约占美国GDP的17.6%，到2018年，美国在医疗方面的支出将达到43532亿美元，占GDP的20.3%。巨大的医疗支出牵涉了巨额的利益分配和社会道德问题，而政府支出又在医疗支出中具有举足轻重的作用，医保改革法案也成为当前美国民众关注的焦点。[14]

医保产业特点

美国医疗保健产业的四个特点

(一)诊疗程序规范管理。为标准化医疗服务，美国医学会颁布5位数的"当前诊治专用码"(CPT CODE)，涵盖所有治疗、诊断、手术过程。该代码是判断医生诊疗是否合理和收取费用的基础。同时，参照世界卫生组织国际疾病分类系统，美国卫生部为医疗服务制订了名为相关诊断类别(DRG)的参照付费体系，用相同的费用支付所有医院治疗相似病例。[14]

(二)组织架构各自为政。医生通常不受雇于医院，而通过医师团队组织模式，医生医院合作组织等方式与医院达成协议。而医院内部的图像诊断、病理化验、物理治疗等专业诊治部门也有由医生承包并且独立收费的情况。各自为政造成整个医疗过程缺乏协作，是医疗费用高的原因之一。[14]

(三)政府定价影响市场。由美国卫生部管辖的医疗保障和医疗补助服务中心所管理的联邦医疗保障是全美医疗产业的最大单一付费方。美国卫生部预测2009年公共资金在医疗上将开支11905亿美元，合计占全国医疗总支出的47.4%。无论医疗服务提供者要价多少，政府只按照预定的费率支付医疗费，而保险公司支付的医疗费用也参照政府付费体系上下浮动。[14]

(四)保险公司控制治疗程序。除了政府外，保险公司承担着大部分医疗支出。保险公司从病人和医生两个方面对治疗过程进行控制，最终目的是压缩医疗费用，获取利润。保险公司会给投保人制定初级诊治医生名单，由他们负责投保人的保健日程疾病治疗，只有在名单所列医生的介绍下才能寻求专科诊疗，否则保险公司可能拒付保费。某种程度上，初级诊疗医生就成为保险公司钱库的看门人。同时，保险公司将审查初级诊疗医生是否将自己所能治疗的病人推给专科医生，要求医生遵循行医指南，甚至为病人指定专门护士协调慢性病人的就医疗程。[14]

医保产业问题

医疗保险产业所面临的四个问题

(一)人口老龄化带来的财政危机。联邦医保创建于1965年，其财政来源是工资税，税率为工资总额的2.9%，由雇主和雇员各承担一半。主要负担65岁以上老年人，残障人士的医疗费用。以当前税赋承担当前医疗费用。随着美国社会步入老龄化，劳动人口和退休人口的比例不断下降，税源减少，费用增加。联邦医保(Medicare)和联邦医助(Medicaid)开支已经占2009年联邦总预算约22.3%，据美国卫生部预测，2018年美国65岁以上人口将较2003年增长40.6%达到4990万人，而65岁以下人口仅增长10.6%，公共开支医疗费用将上升87%。巨大的资金缺口将有可能导致联邦医保甚至联邦财政破产。[14]

(二)第三方付费制度的道德风险。一方面，因为本人不承担或只承担少部分医疗费用，投保人倾向于获得更多更优质的医疗服务，造成医疗资源的浪费。另一方面，保险公司采取各种措施控制医疗费用，阻碍了投保人获得必要的医疗服务。的医疗进步带来更多治愈疾病的希望，同时也使医疗费用急剧上升，加深了第三方付费的医保制度下投保人和与保险公司的矛盾。因此，奥巴马医疗保险改革初期方案中提出建立公营医疗保险机构，反而导致批评者认为将使得保险公司一方更加强大，使政府控制通过保险公司决定投保人是否有资格得到医疗服务，控制投保人的健康状况乃至生死。[14]

(三)监管成本巨大。一方面联邦政府、州政府和地方政府对美国医疗保健行业都进行严格的监管，而且各级政府监管之间协调不足。仅联邦法案授权的监管机构就达数十个，各州还有议会还可以通过州法给本州医院和医疗人员制定不同的要求、标准、认证，州政府还有监管保险公司的权力。此外还有如"医疗组织认证联合委员会"、"器官采集机构"、"行业自审机构"等民间组织监管。为了满足各方面的监管要求，美国医院需要花费大量人力物力来建立、处理、内部审核和提供各种原始数据和文书表格，这些费用全部由医院自行解决，直接导致了医院的管理成本居高不下。[14]

(四)最贫困的人得不到必要的医疗服务。根据美国统计局最新数据，2008年美国总人口的15%，约4360万人没有医疗保险。其中，30.7%的拉美裔白人，19.1%非洲裔，17.6%亚裔，10.8%的非拉美裔白人，31.7%的印第安人和阿拉斯加原住民都没有医疗保险。同时，由于保险公司和政府医保部门强大的议价能力，对同样的医疗服务，个人单独支付医疗服务价格可能是医保部门支付价格的数倍。虽然美国法律规定，医院必须为急诊病人提供治疗，但急诊医疗服务仅限于稳定危急病情，并不提供慢性病的治疗。就造成没有保险的美国人要么利用医院收治急诊病人的法律先看病后拒付医疗费，要么承担远远超过平均价格的医疗费用的现象。[14]

医保改革进程

1912年，美国第26届总统西奥多·罗斯福在谋求连任的竞选中提出了"建立全民医保体系"的构想，成为该议题首次露面。[1]

1933至1945年间，美国第32任总统富兰克林·罗斯福主政期间，再次提起全民医保的话题。[1]

1945至1953年间，杜鲁门执政时期曾试图继续前任的全民医保改革构想。[1]

1969至1974年间，美国第37任总统尼克松执政，全民医保再次被提起。随着一些政客发现自己的既得利益会受到改革的影响，便反戈一击，致使这一计划以失败告终。[1]

20世纪90年代，克林顿在主政时期对改革医保做出了巨大努力。他于1993年至1994年推出医改一揽子计划，并任命第一夫人希拉里为医保改革的负责人。然而这一建立国家医保体系的计划很快遭到富有的健康保险公司和商业组织组成的强大利益团体反对，同时富有的医生和医院在各个州的立法会议上也起到了同样的作用，最终使希拉里的医改计划胎死腹中。[1]

2008年美国大选之际，作为总统竞选人的奥巴马指出，要努力为没有医疗保险的民众提供合适的健康计划，构建真正的全民医保。这一计划将使政府的权利空前地扩张。[1]

从1945年美国总统杜鲁门首次提出全民医保方案，到奥巴马执政后力推改革，这中间经历了漫长的60多年，可见美国医保改革的艰难。美国是发达国家中唯一一个没有实现全民医疗保障的国家，而医疗花费却是世界上最贵的。数据显示，美国政府每年投入的医保资金高达2万亿美元，却有近5000万人没有医疗保险。而参加商业医疗保险的美国人经常会遇到垄断的保险业巨头通过"霸王条款"拒付保险费用。奥巴马的医保改革方案核心就是为美国人提供"负担得起"的医疗保险，针对的主要是中低收入人群，奥巴马主张扩大医保覆盖范围，把超过3000万不享医疗保险的美国人纳入医改范畴。[2]

华府力推医改

自2009年1月20日上任以来，奥巴马便开始力推医改。由于美国各利益集团意见不一，奥巴马的医改之旅异常艰辛。[13]

2009年3月5日，奥巴马在白宫举行医疗改革会议，在电视直播的讲话中说，由于不断增长的医疗开支已经威胁到美国民众的生活质量和美国经济的根本基础，决心在年内启动全面改革美国医疗保健系统计划。[13]

2009年6月15日，据路透社报道，奥巴马对医生们发出警告，称美国医疗保健体系是颗定时炸弹，敦促他们支持自己的改革，包括很多医生持怀疑态度的公共保险计划。[3]

2009年6月17日，美国国会参众两院开始正式讨论医改方案。[13]

2009年7月8日，美国政府与美国各医院代表就医改达成重要协议。根据协议，医院将在未来数年放弃总额为1550亿美元的政府拨款和补贴，以充抵医改方案部分开支。同时，医院也将能从医疗改革方案中得到一些实惠。

2009年8月14日，奥巴马赴西部蒙大拿州向民众解疑释惑，却忍不住迁怒美国媒体，指责他们对民众抗议医改活动给予了太多关注。 [4]

2009年9月9日，奥巴马在国会两院联席会议上阐述医改三大目标:给已有保险者提供更好保障;给没有保险者提供可行选择;缓解医保给家庭、企业和政府带来的开支增长。[13]

2009年9月10日，奥巴马在华盛顿白宫行政楼与美国护士协会代表会见时再次力促推进医疗保健体系改革，扩大医保覆盖范围。[5]

2009年9月12日，成千上万名美国民众聚集在首都华盛顿国家广场，举行大规模游行示威，抗议总统奥巴马提出的医疗保健改革计划以及其他一些政策，要求民主党控制下的国会致力于有效控制政府开支。这次示威者的队伍主要由美国"茶党"成员组成。组织成员9月早些时候从加利福尼亚州出发，在全国30多个城市举行集会，反对政府"高支出、高税收和干涉美国家庭和企业" 。他们最后一站来到首都华盛顿，和其他一些保守派组织一同举行这次规模最大的反对奥巴马医保改革集会。[6]

2009年10月13日，参议院财政委员会通过医改法案。这是国会5个版本法案中立场较为折中的一个，基本符合奥巴马设立的医改原则。[13] [7]

2009年10月29日，美国众议院议长佩洛西(民主党)在华盛顿国会山召开新闻发布会，宣布推出统一版本的医疗改革议案，其中包括备受争议的设立公共保险机构的内容。[13]

2009年11月7日，众议院以220票赞成、215票反对的表决结果通过医疗改革法案。该法案的核心是创建一个联邦监管的医疗保险市场，而政府将成立公共保险机构出售医疗保险。[13]

2009年12月19日，美国民主党人为医疗改革议案争取到第60名联邦参议员支持，即议案获国会参议院通过所需最低票数。民主党人希望赶在圣诞节前促成通过参议院版医改案;不少共和党人誓言要继续阻挠。[8]

2009年12月24日清晨，参议院投票通过医改法案。法案的核心是创建一个联邦监管的医疗保险市场，而政府将成立公共保险机构出售医疗保险。法案首次明文规定，几乎所有美国人都应在2014年前拥有医疗保险。由于无法得到参议院民主党议员的一致认同，法案原来版本中最受关注的"国营医保"内容被删除。此后，两院开始就法案形成一致文本进行磋商。但终因分歧严重，法案统一文本进程陷入僵局。[13]

2010年2月22日，奥巴马亲自出马，推出首份详细的白宫版医改方案。该方案以参议院版本法案为基础，同时采纳了共和党人的部分建议，但仍未获得共和党议员的认同。[13]

2010年2月25日，奥巴马主持召开两党医改峰会，围绕控制医疗成本、改革医疗保险市场、削减政府预算赤字、扩大医保覆盖面展开磋商，但两党未能达成妥协。[13]

2010年3月3日，奥巴马公布经过修改的最终版本医改方案，并呼吁国会在未来数周内就医改法案安排表决。[13]

2010年3月12日和18日，为督导众议院医改法案投票进程，奥巴马两度推迟访问澳大利亚和印度尼西亚。[13]

2010年3月15日，奥巴马造访俄亥俄州斯特朗斯维尔，并发表演讲，为推动医疗保险改革做最后一搏。他呼吁国会民主党人"拿出勇气"，尽快通过医保法案。[9]

2010年3月18日，美国国会预算局公布最终版本医改法案的预算评估结果，为众议院就法案投票创造了条件。[13]

同日，美国国会众议院民主党领导人公布最终版本的医疗保险改革法案。最终版本的医改法案包含两部分内容，分别为参议院2009年12月通过的医改法案和民主党人旨在修正参议院法案部分内容的"预算协调"法案。[13] 根据预计，法案在生效后第一个10年内将耗资9400亿美元，同时有望使美国政府预算赤字减少1380亿美元。[10]

2010年3月21日，众议院以219票对212票批准了总额9400亿美元、美国数十年来最大规模的医疗保险改革议案，全部共和党议员和34名民主党议员投了反对票。随后众议院以220票对211票批准了一项对参议院法案进行调整的附加议案"预算协调"，预计该议案将于本周提交参议院审议，完成医改立法"两步走"中的第二步。随后美国总统奥巴马在美国首都华盛顿白宫就国会众议院投票通过医疗改革法案发表讲话。至此，最终版本医改法案已在众议院获得通过。[11] 这标志着奥巴马执政以来全力推动的医疗保险改革取得重大进展，为美国实现医疗保障的全民覆盖铺平了道路。[13]

美国国会预算办公室称，这一法案将使3200万原先没有医疗保险的美国人享受到医疗保险，从而使几乎所有美国人都享受到医疗保险，到2019年覆盖面上达到95%，2010年为83%。国会预算办公室还估计，联邦预算赤字将因此在10年内减少1430亿美元。[12]

2010年3月23日，美国总统奥巴马在白宫签署了医疗保险改革法案。美国民主党人努力多年的全面医改目标终将实现。[13]

法案主要内容

三大政策目标及重要改革措施

美国当前医保改革方案有三大政策目标，一是保护保险服务的消费者，二是给无保险的人提供医疗保险，三是降低医疗保险成本。披露的重要改革措施包括:

(一)规定统一的健康保险标准。法案将授权政府成立专门机构制定标准的细节，如不准歧视已生病的人，提供免费的常规体检，以及保险必须涵盖一定的医疗服务等。这个标准将帮助消费者不再为现有纷繁复杂的保险条款而苦恼，等到生病时才发现隐藏在保险条款中的种种限制。[14]

(二)扩大医疗保险范围。包括使联邦医助(Medicaid)覆盖65岁以下，收入在贫困线1.5倍以下的人口;对收入在贫困线4倍以下的人提供补助以购买医疗保险;要求所有个人和一定规模的企业购买和提供医疗保险，否则将受罚款。美国会预算办公室测算，该法案的实行将会在2019年减少3600万未保险人口，使非老年人口参保率达到94%。[14]

(三)建立"公共选择"(Public Opinion)保险计划作为政府示范和推行改革政策的工具。该计划由联邦政府提供20亿美元的启动资金，在运行后十年之内偿还政府，法案特别规定，在"公共选择"计划资不抵债时，联邦政府不得向它注资。同时通过贷款和拨款扶植非营利性的保险组织(CO-OP)，以增加保险市场的竞争。同时，取消了目前保险公司免受反垄断限制的特殊地位。[14]

(四)创建新保险市场(Health Insurance Exchange)。该市场对所有保险计划所涵盖的范围和投保者自付款都有限制，法案规定了基本、增强、优质和超优质计划四种保险服务类别，使保险公司只能在保费和服务质量上相互竞争。法案还将授权建立"健康选择署"(Health Choice Administration)来就市场规范制定更详细的规则。新保险市场的运营经费来自不参加保险的个人和企业罚款，以及政府的财政拨款。[14]

法案重点内容

2010年3月23日，香港文汇报刊登《医疗改革方案重点内容》(综合外电消息/路透社)，内容如下:

(1)新例严禁保险公司:拒绝承保客户于投保前已存的疾病;拒绝病人投保;保险业者需把80%-85%的保险费用于医疗。[15]

(2)不提供"公营保险":经过1年的争论，民主党终让步，取消建议引入公营保险机构与私人保险业竞争。[15]

(3)新保险市场:将于全国创立"保险交易"市场，让小型公司和没有雇主提供医疗保险的美国人购买保险。[15]

(4)要求及补助:要求绝大多数美国人在2016年前必须购买保险，否则被罚缴交相等于收入2.5%的罚款;员工人数逾50人的公司需向雇员提供医疗保险，否则面临每名员工2,000美元(约1.55万港元)的罚款;入息高于联邦贫困线水平不足400%的个别人士，将可获补贴在"保险交易"市场购买保险;2009年的贫困线:4口之家每年入息2.2万美元(约17万港元)以下;个人收入低于1.08万美元(约8.38万港元)。[15]

(5)长者药物优惠:未获联邦医疗保险计划(Medicare)处方药物保障的长者，买药将获折扣优惠。[15]

(6)医改融资:于2018年向高成本的医疗保险计划征收40%消费税;建议向联邦医疗保险(Medicare)计划中，年薪20万美元(约155万港元)或以上的个别人士，及年薪25万美元(约194万港元)或以上的夫妇，增加薪俸税，由现有的1.45%，上调至2.35%。[15]

法案核心要点

医改法案核心要点(资料来源:2010年3月24日新华网报道)
改革核心		覆盖范围
高支出、低效率、欠公平是美国医疗体系的三大积弊。奥巴马医改的核心是实现"全覆盖"和"低成本"，即通过适当的政府干预实现全民覆盖，改善医疗体系作为公共产品的公平性; 通过调整医保支出结构，削减不必要开支，提高医保体系运行效率，在实现低成本的同时提升效率。[16]		向中产阶级提供税收减免，扩大针对低收入群体救助计划覆盖范围，使3200万没有医疗保险的美国人获保，医保覆盖率升至95%左右。这一规定将于2014年生效。对于年收入低于43320美元个人和低于73240美元三口之家，联邦政府将给予医保补贴。[16]
保险商与雇主		政府干预
加强监管，规定保险公司不得以投保者过往病史为由拒保或者收取高额保费;不得在投保人患病后单方面终止保险合同;不得对投保人终身保险赔付金额设置上限等。雇佣超过50名员工的企业必须向员工提供医保;子女可以享用父母的医保服务至26岁。将建立以州为基础的医疗保险交易所，小企业和个人可在交易所里通过联合议价，享受与大公司员工或联邦政府雇员同样优惠保险费率。[16]		创设"医疗保险费率管理局"，监管保险公司保费政策，监督和评估各保险公司保险费率调整，有权否决不合理的保费上调计划。政府将对为员工购买医疗保险的小企业减免税收。向各州提供资金，帮助它们改革医疗事故处理体系;采取措施防止医疗体系内的浪费、欺诈和渎职行为等。很多有工作的穷人赖以生存的社区医疗中心也会得到更多的资金支持。[16]
资金问题		医改实质
政府将对高收入群体加征个人所得税并对高额保单加征消费税。其中，政府对年收入超过20万美元的个人和年收入超过25万美元的家庭加征个人所得税，税率从原来的1.45%提高至2.35%。征收"豪华保单"税，对保单超过1.02万美元的个人和超过2.75万美元的家庭征收40%消费税，这一规定暂定从2013年开始执行。[16]		医保作为特殊的公共产品，首先要通过制度安排保证其对民众的公平性和适宜性，也要通过引入市场竞争提升质量。正因如此，大部分发达国家采用了社会医保为主、商业保险为辅的体系，兼顾公平与效率。奥巴马力推新医改，实质上是在反思和定位政府和市场在医保体系中的地位和作用。[16]

法案关键分歧

2009年12月21日，美国《基督教科学箴言报》发表文章，题目是"美国参众两院医改法案的三大分歧"，文章摘要如下。[18]

从核心来看，参众两院的医疗改革法案基本相同，但这两个法案在细节方面还是有很大出入。而且，出入之大会令整合这两个法案成为两院谈判代表面临的难题。以下是整合面临的三大难题:

第一，财政分歧。众议院改革方案的最大财政支持来自对美国富人的征税。[17] 该法案计划对年收入超过100万美元的家庭和年收入超过50万美元的个人加收5.4%的税。相反，参议院把对高额医疗保险计划征税作为财政来源，同时对保险公司和医疗器械生产商的附加费也是来源的一部分。[18]
第二，公众选择。众议院的法案允许公众选择与医生和医院协商支付比例的政府经营保险计划。[17] 参议院的法案并没有给公众其它选择，但表示两家私营公司将在政府机构监督下实施保险计划，至少其中一个计划应该是在非盈利基础上经营。[18]
第三，堕胎问题。根据众议院医保计划，人们可选择是否将堕胎包含进去。但除非是强奸、胎儿或孕妇生命受到威胁，联邦资金不能用于堕胎。[17] 在参议院的法案中也允许公众选择是否包含堕胎费用，但必须另外购买。[17]

而据2009年12月24日，据美国《时代》杂志网站报道，美国参议院在平安夜通过了民主党提出的医改法案，医改的旷日持久争论走到最后阶段。参议院中的民主党和白宫会庆祝这一历史性成就，但奥巴马是否能在新年之前签署医改法令依然存在很多阻碍，参众两院必须解决五大关键分歧:

1. 公众选择权

在最后一分钟，参议院终于通过了民主党提出的医改法案，参议院多数党领袖哈里-里德终于完成了政府主导的新医保计划，政府直接对仍然无力负担医疗保险的最贫困人口提供保险支持，也就是所谓的"公共选择"。但此计划还十分脆弱，覆盖面也只有数百万人，但它毕竟是一次突破。另一方面，众议院也在自己的法案中保留有"公共选择"，众议院许多民主党议员努力推动通过这个法案，因为它能够通过竞争降低保险成本。[18]

众议院版本计划将由政府为没有医保的人群提供廉价保险产品，公众可以选择与医生和医院协商支付比例的政府经营保险计划。而参议院为了争取民主党温和派的支持，没有涉及政府直接参与保险业务的内容，而是主张创建非营利性的私营保险公司，在政府机构监督下实施保险计划。[18]

2.谁为医改买单

参众两院都有在今后十年减少赤字1000亿美元的计划，但他们完成这个目标的手段却不同。众议院版本是通过对年收入过百万美元的家庭和收入超过50万美元的个人征收5.4%的收入附加税，可以筹集4610亿美元资金。而参议院则提出对家庭收入超过25万美元或者个人收入20万美元以上的人提高医疗保险工资税。这个所谓的"凯迪拉克计划"将在十年内筹资1490亿美元，只有年龄超过55岁、高风险职业者或者医疗成本最高的州的美国人除外。[18]

参众两院还会通过处罚不买医疗保险的美国人和削减医疗保险开支的方法，增加收入。此外，两院都同意对医疗器械制造商征税，参议院法案甚至还呼吁对制药和健康保险行业征收高额费用。众议院计划对高收入者征税，不会影响中产阶级。但是参议院的"凯迪拉克计划"更具备应对医疗成本增加的风险，这是众议院法案不能达到的。[18]

3.堕胎分歧

参众两院医改方案中就堕胎问题已经达成两项共识，即不应该使用联邦资金为堕胎买单，女性不应该失去堕胎服务的权力。但同样双方存在分歧，如何分离堕胎的公共和私人资金，堕胎覆盖面应该限制在什么程度之内。[18]

众议院法案中对堕胎做出更严格限制，禁止任何保险计划覆盖堕胎或者为堕胎者提供任何补助，除非另外追加保险。而参议院法案则给予各州选择权。[18]

对于民主党领导人来说，两个版本的调整可以归结为数字游戏。两院中堕胎赞成派政治家不愿意接受参院法案中的堕胎方案。他们表示，如果众议院方案受到更大限制，他们将反对医改。同时，堕胎反对派警告说，如果参议院版本出现在大会委员会上，他们也将强烈反对。[18]

4.医疗保险

两院医改法案最大的分歧就在于医疗保险上。因为政府的老年人医疗保险计划不仅占联邦预算很大一部分(约为4500亿美元)，还因为它影响着私人医疗保险市场。两项法案均计划通过逐渐减少向医院及家庭护理机构支付的费用以及推行私人管理的医疗保险优势计划，以降低医改成本。[18]

但是奥巴马和一些经济学家认为，参议院法案的医疗成本方面含有一些潜在"改变游戏因素"。参院版本建议组建独立支付顾问委员会，当通货膨胀超过一定程度时，这个委员会有权降低医疗保险支出。众议院法案中没有类似提议，因为立法者想保留医疗保险支付的监控能力。当然两院还在医疗保险方面存在许多其他分歧。比如众议院版本要求美国卫生和福利部与制药公司直接协商药品价格，而参议院不赞同。[18]

5.医疗补助

两院法案都改变和扩大了医疗补助项目的使命，医疗补助项目是联邦政府和各州政府共同管理的。这个补助项目只针对那些收入偏低的老年人、残疾人以及孕妇。而两院法案都将让医疗补助成为一套体系，只要是低收入者就具备接受补助资格。许多医疗专家说，这是扩大医疗保险最有效和最划算的方式。[18]

可是，参众两院法案中对如何扩大医疗补助项目存在分歧。简单来说，众议院希望让更多人接受医疗补助，那些四口之间收入在3.3万美元之下的家庭就具备接受补助资格。而参议院则要求四口之家年收入在2.93万美元之下的家庭才能接受补助。此外，众议院法案在帮助各州支付新医疗补助计划方面，也比参院版本更慷慨。很多州长抱怨无力支付额外负担，内布拉斯加州民主党参议员本-纳尔逊要求华盛顿支付所有医疗补助后，才对此法案投了关键赞成票。[18]

国会修正医改

国会基本概况	党派占多数	基本态度
美国国会众议院	共和党	坚持废除医改法议案
美国国会参议院	民主党(奥巴马所在党派)	否决废除医改法议案
注:众议院共和党提出的修改措施和废除医改法案等必须得到参议院的批准与奥巴马的签署才能生效。
其他信息
截至2011年1月	佛罗里达州的联邦地区法院法官罗杰·文森裁定医疗保险改革法无效。
	美国一半以上(26个)的州加入到反对该项法案的阵营，将对其发起挑战。

2010年3月23日

据台湾省中央通讯社报道，美国联邦众议院21日通过医疗改革法案，但同时通过厚达153页的医改修正案;本周起将接棒审查修正案的参议院，预料自25日起将出现冗长的表决大战，最快也要27日才能结束。[19]

2011年1月18日

美国又有6个州加入到反对该法案的阵营，这意味着已有一半以上(26个)的美国州将对这项法案发起挑战。佛罗里达州首席检察官邦迪(Pam Bondi)表示，这6个州的首席检察官均为共和党籍，18日加入到包括佛罗里达州在内20个州的法律行动中。这26个州声称，奥巴马医改法案违法了宪法，侵犯了公民的权利，强迫美国人在2014年前购买医疗保险，否则将面临被处罚的命运。不过，这26个州的检查官说，他们不想挑战这项医改法令，只是希望将其撤销。与此同时，白宫取消了对废除医改法案进行投票表决的原计划，称共和党的行动无关大局。民主党在参议院占据多数席位，他们将阻止医改法案在参议院被废除。[20]

2011年1月19日晚

晚(当地时间)，共和党占优势的美国众议院以245票对189票，通过了废除美国总统奥巴马医改法的议案。报道指出，通过众议院对医改法案的废除，共和党兑现了2010年中期选举时对选民所做的承诺，也为下一阶段"废除与取代"医改法案扫清了道路。据悉，已有3名民主党众议员倒戈，投票支持共和党提出的废除医改法的议案。作为共和党人夺得众议院多数席位后的第一仗，众议院对废除医改法案的投票原定于12日举行。但是在民主党籍女众议员加布里埃尔·吉福兹遭枪击事件发生后，此次投票表决被延迟举行。

2011年1月31日

美国司法部女发言人特蕾西·施马勒当日说，设在佛罗里达州的联邦地区法院法官罗杰·文森裁定，医改法中强制美国人2014年起购买医疗保险违宪即裁定医疗保险改革法无效。贝拉克·奥巴马政府就此提起上诉并由第十一巡回上诉法院受理。奥巴马政府认为，医改法符合宪法，在等待上诉过程中，正考虑要求上级法院延缓法院裁决。[21]

2011年2月2日

美国国会参议院投票否决了全盘废除医改法案的议案，但同意剔除医改法案中一项关于税收申报的条款。参议院当天就废除医改法案议案举行程序性投票，最终以47票赞成、51票反对的结果否决了这一议案。此前，共和党占据多数的众议院已投票通过这一议案。参议院虽未能全盘废除医改法案，但以压倒性多数同意将其中一项税收申报条款从法案中剔除。根据该条款，企业在一年内从同一供应商采购商品或服务总额超过600美元时需向税务部门申报。这一条款引起美国企业界的强烈不满，美国总统奥巴马在上月发表的国情咨文中也表示支持取消这一条款。鉴于民主党在参议院占据多数，共和党人全盘废除医改法案的努力在该院"流产"早在预料之中。尽管如此，共和党仍想方设法利用参议院议事规则促成此次全院投票。新国会上任以来，共和党一直把废除医改法案作为优先要务之一。除立法途径外，共和党还谋求通过司法途径废除医改法案。佛罗里达州一家联邦法院裁定医改法案违反宪法。这是继弗吉尼亚州一家联邦法院裁定医改法案关键条款违宪后，该法案再次遭受重大法律挫折。[22]

2011年2月18日

美国国会众议院以239票对187票的表决结果，通过一项反对给奥巴马医疗改革拨款的修正案。这表明民主党和共和党在预算和医改问题上的交锋日益激烈。这项针对美国政府2011财年后7个月预算案的修正案，由共和党众议员丹尼·雷伯格提出。根据美国立法程序，国会议员针对议案提出的修正案如果获得通过，修正案的内容将被加进议案当中。美国2011财年始于2010年10月1日，2011年9月30日结束。由于共和党的阻挠，奥巴马政府2011财年预算案至今未在国会获得通过，只有一个维持政府运转到2011年3月初的临时预算决议。眼下，民主、共和两党正就本财年剩余约7个月时间的预算方案展开激烈争论。[23]

共和党众议员雷伯格18日发表声明称，当天的投票结果，是反对奥巴马医疗改革的最新进展。奥巴马医疗改革破坏了美国的医疗体系，并影响了创造就业。民主党重量级众议员桑德·莱文表示，这一投票结果表明共和党并不想在预算和医改问题上寻求合作，而是要挑起争斗。雷伯格修正案的通过，意味着正在国会辩论的本财年剩余月份的预算案，将加入禁止给奥巴马医改计划拨款的内容。美国众议院将对这一预算案进行投票，如果未获通过，奥巴马政府3月初将因为缺少预算经费而"关张"。奥巴马政府的医疗保险改革自启动以来便争议不断，新一届国会开始运作后，共和党凭借在国会力量的加强，对医改发起新一轮攻击。分析人士指出，考虑到参议院仍掌控在民主党手中，而奥巴马拥有法案否决权，共和党全盘推翻医改的可能性不大。[23]

2011年4月5日

美国国会参议院投票通过法案，取消医疗保险改革法案中一项条款。由于众议院此前已通过同一法案，这一条款成为医改中首个遭取消的条款。白宫已对这一修正表示支持。参议院当天以87票对12票的投票结果取消了这一涉及企业税务申报制度的条款。根据这一条款，凡在600美元以上的医保花销，企业都必须向国内收入署申报。这一条款增加了企业的报税负担，受到企业界抨击。众议院此前已经以314票对112票的投票结果通过了取消该条款的法案。投票当天，参议院少数党(共和党)领袖米奇·麦康奈尔说，他希望这只是取消医改的一个开始。白宫方面发表声明说，美国总统奥巴马很高兴国会对医改作出修正，减轻了小企业的报税工作负担，他愿意与两党合作，改进医改法案。预计奥巴马将签署这一法案。[24]

2012年3月1日

美国参议院投票否决一项将对总统奥巴马医疗保险改革计划作出修改的修正案。如果通过，这一修正案将允许雇主因宗教或道德理由，拒绝为雇员提供部分医保。[25]

这一修正案由来自密苏里州的共和党参议员罗伊·布伦特提出。参议院当天以51票对48票的投票结果将其否决。这一议案的支持者主要是共和党人，但有3名民主党议员投了赞成票。一名共和党议员则投了反对票。修正案最初是希望将宗教组织为雇员提供的医疗保险服务中的避孕服务免去，但民主党方面认为，这一修正案的语言过于模糊与宽泛，可能被用来让雇主拒绝为雇员提供与避孕无关的各种医疗服务，其中包括癌症治疗、预防性治疗等。随着美国共和党总统预选的升温，关于医保服务中的避孕服务等社会问题的争论开始变得激烈。共和党方面利用医保改革中要求雇主为雇员在医保中提供避孕服务的条款大做文章，称这侵犯了一些宗教的信仰自由，但不少女性健康组织、人权组织和医疗组织对此提出了异议，认为这是两个问题。[25]

2012年3月26日

美国联邦最高法院就奥巴马政府医疗保险改革法案举行首日听证。由于这一法案在美国社会、政治、法律层面都将产生深远影响，因而备受各界关注。

美国高法将就医改法案举行为期三天的听证会，控辩双方将就四个主要议题进行口头辩论，其中最核心、也最有争议的议题是医改法案中的"强制医保"条款是否违宪。作为医改法案的核心内容之一，该条款要求绝大多数美国公民必须购买医疗保险，否则将被处以罚款。这一措施旨在吸纳更多民众，特别是健康人群投保，降低整体保险赔付风险，从而有效降低保险费率。反对者认为强制医保条款超越了宪法赋予国会管理经济的权力范围，因而违反宪法。不过，26日的听证会并未直奔主题。听证会首先就法院是否有权就"强制医保"条款的合法性进行判决展开辩论。这主要是由于美国法律规定，一项税法只有在开始实施之后，纳税人或有关方面才可通过法律程序寻求废除该法。一些人认为，"强制医保"条款中对拒绝购买医保者的罚款可视作税收，而该条款2014年才会生效，在此之前法院无权就其合法性作出裁决。27日的听证会将围绕"强制医保"条款是否违宪进行讨论，28日则将就医改法案是否可以在剔除"强制医保"条款后独立存在以及医改法案中有关要求各州扩大MEDICAID(美国针对低收入者的医疗保险计划)覆盖面的条款是否违宪进行听证。反对者认为这一条款将加重州财政负担，是联邦政府对各州权力的侵犯。[26]

2012年6月28日

路透社报道称，美国最高法院该日支持总统奥巴马的医保法案，使奥巴马及其民主党同僚在大选年中取得一重大胜利;民主党声称这是1960年代美国笨拙的医保体系上路以来最重大的改革。最高法院以5:4的票数决议保留医保法案中的"个人责任"(individual mandate)条款，要求多数美国民众在2014年之前取得医疗保险，否则就得支付税金。最高法院同时也保留了法案中有关穷人医保计划的条款，但略做修改。[27] 美国《侨报》称，国会众议员赵美心当天高度评价这一裁决是美国健保改革的分水岭。

2013年7月11日

路透社称，位于弗吉尼亚州里士满的联邦第四巡回驳回了一所基督教大学LIBERTY UNIVERSITY对奥巴马医改法提出的挑战。该大学称，奥巴马医改法给大型雇主施加了违反宪法而且代价高昂的负担，并侵犯了宗教自由。[28]

2013年8月4日

路透社称，国会众议院预算委员会主席保罗·瑞安(Paul Ryan)说，他不同意把关闭政府的威胁作为试图废除奥巴马医改法的手段。[29]

2013年9月5日

路透社称，美国联邦财政部发布新规定，旨在放宽政府对企业和保险业者报告雇员医疗保险资讯的有关要求，以遵守奥巴马总统具有里程碑意义的医改法。[30]

2013年9月24日

美国总统巴拉克·奥巴马联手前总统比尔·克林顿，共同推销其所倡导的医疗改革法案。[31]

2013年9月25日

联邦政府官员说，根据医改法成立的健保交易所将于下周正式运营，并接受健保申请，一份中档健康保险计划平均每月只需支付328美元，且大多数人将有资格申请到政府补贴，保险费用将进一步降低。[32]

同日，据俄罗斯"消息岛"新闻网消息，美国德克萨斯州共和党议员克鲁兹在美国国会上发言指出，美国从2010年开始实施的医疗保健体系改革并未奏效，不应再从国家预算中拨款对该项目进行资助。42岁的克鲁兹从当地时间24日14时41分(北京时间2时41分)开始发言，并表明会演讲到不能继续为止，以反对美国总统奥巴马所进行的医疗保健体系改革，最终发言时长达21小时19分。[33]

2013年9月27日

据美国时代网站报道，美国共和党前总统参选人罗姆尼表示，虽然反对奥巴马医改法案是共和党的一大政治目标，但他不赞成共和党借美国政府关门一事来阻挠该法案。

据雅虎新闻称，当日民主党控制的参议院通过一项临时预算法案，拟在11月15日之前继续为政府正常运行提供融资，但未添加众议院共和党提出的"奥巴马医改撤资"的条款内容。而留给众议院的时间只有三天了，在最后期限到来前他们必须采取措施避免政府关门。

2013年9月28日

晚，共和党主导的国会众议院与民主党控制的白宫之间矛盾升级，焦点在于总统奥巴马主导的医改法案上。共和党表示，除非医改推迟一年实施，否则他们不会再继续拨款支持政府运转。奥巴马则强硬地回应说，他将否决任何类似的决议。

2013年9月29日

据cnn美国东部时间报道，由共和党人主导的美国众议院无视白宫和参议院威胁，表决同意将有关推迟一年实施奥巴马医改法案的修正条例加入政府拨款法案中。据报道，投票于美国东部时间29日凌晨进行，最终的投票结果为232:192，众议院决定推迟实施奥巴马医改法案。

报道称，这一决定加深美国政府关门危机的可能。因为该修正案通过后，将提交一份临时预算草案给参议院。届时，民主党将再一次反对推迟实施奥巴马医改法案的修正案。若双方迟迟不能达成协议，美国政府将在2013年10月1日关门。据一位不愿透露姓名的参议院民主党消息人士透露，在美国东部时间30日之前，参议院都没有召开会议的计划。也就是说，留给两党解决问题，阻止政府关门的时间只剩下一天。[34]

2013年10月1日

尽管当日美国联邦政府被迫关闭，但根据奥巴马医改法案设立的医保市场如期开放。美国总统奥巴马当天也发表演讲为医改法案辩护，并表示仍然不会拿医改法案和共和党谈判。[35]

昆尼皮亚克大学同日公布的一份全国范围民意调查显示，72%的美国民众反对国会共和党以政府关门作为筹码打压奥巴马总统标志性政治成就的医改法，受访者同时也反对国会共和党不肯提高美国联邦政府债务上限的立场。

各地媒体社评

2010年3月23日，新华网刊出国际时评《美国医改"闯关"的启示》一文，内容摘要如下:

美国医保体系长期以来遭人诟病。一方面，世界上几乎所有发达国家都建立了全民医保制度，世界第一强国美国却是例外，至今仍有4600万人被排除在医保体系之外，其医保体制的普惠性和公平性遭到质疑。另一方面，从医疗支出、医疗技术、医护素质和服务水平来看，美国的医疗保健资源和水平都世界领先，然而其优势资源并未转化为医疗系统的高效率和公民的健康。世界卫生组织的调查显示，在被调查的191个国家中，美国国民总体健康水平排名72位，医疗筹资分配的公平性排名55位。[36]

美国多年来难以实现医保"全覆盖"的一个重要原因，就是其以商业保险为主的医保体系设计。商业医保首先强调风险控制和赢利，这就导致保险公司在选择客户群体和设计保费时考虑了过多的商业因素，这种完全以市场选择为主的体制势必会导致一部分弱势人群被排除在医保之外。这些人中，一部分是新移民、小业主或小企业工人等，收入稳定性较低，商业医保价格往往使其难以承受。还有一部分是健康不佳或带有既往病史的人群，在市场环境下商业医保定价更高，因此他们也选择不购买医保。一旦疾病袭来，很多家庭变得一贫如洗。同时，这种制度下形成的利益集团也使政策调整举步维艰。而奥巴马的医改正是要以政府强势介入的方式，实现医保系统的"全覆盖"。[36]

23日，香港文汇报刊出社评《美国医改新一页经验值得港借镜》。社评说，美国医疗改革涉及盘根错节的政经关系，但奥巴马最终顶住压力，成功通过法例，以扭转医疗体系投入多而保障不足的弊端。美国经验对香港医疗融资有启发，尤其是在规管保险机构及保费方面更有可资借镜之处。[37]

25日，香港大公报刊出署名文章《奥巴马庆医改"胜利"为时尚早》。文章称，随着奥巴马在文件上郑重签名，医改方案终于成为法律。说"胜利"，似不为过，但展望未来，医改实施道路上仍荆棘密布、障碍重重，奥巴马离最终的"胜利"依然遥远。一场民主、共和两党围绕医改所进行的没有硝烟的大战才刚刚拉开帷幕。[38]

25日，美国精英保险公司总裁布奇·兹玛在芝加哥接受新华社记者专访时指出，尽管美国总统奥巴马刚刚签署的医疗保险改革法案有积极的部分，但这个对医疗保险系统的整体改革是美国根本承担不起的，它将给美国带来很多问题。[39]