关于印发《上饶市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施方案》的通知

背景介绍

饶府办字〔2009〕151号

关于印发《上饶市城镇居民基本医疗保险

市级统筹实施方案》的通知

各县(市、区)人民政府，三清山管委会、上饶经济开发区，市直有关单位:

《上饶市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施方案》已经市政府同意，现转发给你们，请认真贯彻执行。

二〇〇九年十二月三十一日

上饶市城镇居民基本医疗保险市级统筹

实 施 方 案

根据《江西省人民政府办公厅关于城镇居民基本医疗保险设区市级统筹的意见》(赣府厅发[2009]97号)和《上饶市委市人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》(饶发[2009]14号)，为提高我市城镇居民基本医疗保险统筹层次，建立政策统一、标准一致、基金共剂、管理规范、运行稳健的城镇居民基本医疗保险制度，结合本市实际，制定本实施方案。

内容主体

一、建立城镇居民基本医疗保险市级统筹的指导思想和意义

建立城镇居民基本医疗保险市级统筹的指导思想是:以邓小平理论和"三个代表"重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，按照构建社会主义和谐社会的总体要求，坚持以人为本，加快推进医疗保障制度建设，着力提高医疗保险统筹层次，完善医疗保障调剂共济和抗风险机制，不断扩大基本医疗保险覆盖范围，逐步提高医疗保障水平，努力实现城镇居民人人享有基本医疗保障的目标。

目前，我市城镇居民基本医疗保险实行的是县(市、区)统筹，虽然政策基本统一，但由于统筹层次较低，既不利于规范管理，还影响了医疗保险基金统筹共济能力的发挥，与我市医疗保险事业的发展以及广大参保人员的需求不太适应。建立保障范围统一、缴费标准统一、经办流程统一、基金管理统一和网络系统统一的城镇居民基本医疗保险市级统筹，有利于提高医疗保险的公平性，有利于进一步增强医疗保险基金的互助共济能力，有利于参保人员的流动和医疗保险关系的转移，方便参保人员在全市范围内就医、结算，有利于在全市范围内实现医疗保险"一卡通"的目标。

二、市级统筹的目标任务

从我市实际出发，在2009年底前，采取县(市、区)经办，分级管理、计划控制、定额调剂、监督使用的办法，建立保障范围统一、筹资标准统一、待遇水平统一、经办流程统一、网络信息系统统一和实行基金风险调剂金制度的城镇居民基本医疗保险市级统筹管理政策。

三、完善政策，全面推进城镇居民基本医疗保险市级统筹

(一)调整城镇居民基本医疗保险筹资标准

按照《江西省人民政府办公厅关于城镇居民基本医疗保险设区市级统筹的意见》和《上饶市委市人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》，2010年我市城镇居民基本医疗保险筹资标准为成年人每人每年260元，其中:中央财政补助60元,省财政补助42元(省直管县48元),市财政补助6元(省直管县0元),县(市、区)财政补助52元，城镇居民个人缴费100元;未成年人每人每年150元，其中:财政补助120元，个人缴费30元。

对城镇低保对象、重点优抚对象、重度残疾的学生和儿童、丧失劳动能力的城镇重度残疾人、城镇低收入家庭60周岁以上老年人、在校大学生，按筹资标准由财政全额负担。

(二)调整待遇水平

1、门诊家庭补偿金。按成年人50元、未成年人15元的标准划入。用于参保居民门诊医疗费用支付，也可抵缴城镇居民个人缴费。

2、门诊特殊慢性病待遇。统一门诊特殊慢性病病种数量、种类和报销标准。全市城镇居民基本医疗保险门诊特殊慢性病病种暂定为以下16种:

门诊特殊慢性病执行住院报销比例。

3、调整住院待遇

起付标准:一级医疗机构(含社区医院)为100元;二级医疗机构为200元;三级医疗机构为300元。补偿比例:一级医疗机构80%;二级医疗机构70%;三级医疗机构60%;市外转院50%。统筹基金最高支付限额(实际报销金额)为30000元。结合大病补充医疗保险，逐步使城镇居民医疗保险年度内最高支付限额达到居民可支配收入的6倍左右。

4、未成年人风险补偿。未成年人(含在校大学生)因疾病或意外事故死亡者，原则上由统筹基金一次性支付死亡补偿金10000元;未成年人发生的意外伤害的门诊医疗费，按规定的住院医疗费用补偿办法给予补偿。

(三)完善城镇居民基本医疗保险基金筹措机制

城镇居民基本医疗保险基金按照"以收定支、收支平衡、略有节余"的原则进行筹集和管理。各级政府要加大对城镇居民基本医疗保险的投入,要按照城镇居民基本医疗保险筹资标准,将各级财政承担部分全额列入财政预算。

建立城镇居民基本医疗保险基金市级风险调剂金制度。实行市级统筹后，每年从筹集的城镇居民基本医疗保险基金总额中按3%的比例提取风险调剂金，规模保持在基金总额的10%，达到规定的规模后，不再继续提取。各县(市、区)城镇居民基本医疗保险基金此前的历年结余部分和此前建立的风险基金纳入市级统筹管理范围。

中央、省、市级财政承担的城镇居民基本医疗保险补助费用，由市财政直接拨付到市医疗保险基金财政专户。市医疗保险局按照县(市、区)实际参保人数应收基金总额，扣除当年基金总额3%的风险调剂金后的基金额建立各县(市、区)基金分配计划，分期拨付，全额到位，实行计划控制。

县(市、区)按照政策规定支付参保居民待遇，当年统筹基金结余部分存留县(市、区)财政专户，次年在编制基金分配计划时连同基金利息据实扣减，存入市级统筹基金，但仍作为该县(市、区)统筹基金结余额管理。当县(市、区)统筹基金累计结余超过当年统筹基金收入的25%，可向市申请开展城镇居民健康保健等费用支付;当所有县(市、区)统筹基金累计结余均超过当年统筹基金收入的25%时，应适当调整城镇居民基本医疗保险待遇支付管理。县(市、区)当期统筹基金发生超支的，先由各县(市、区)城镇居民基本医疗保险基金的历年结余进行弥补，仍有不足的，由市劳动保障部门组织相关人员实施待遇支付审核，符合待遇支付规定的超支，由市级统筹风险调剂金进行调剂。具体调剂办法另行制定。

参保居民在本市范围内发生跨县(市、区)的医疗费用，由相对应县(市、区)按政策规定监督管理和支付，次年由市医疗保险局在建立各县(市、区)基金分配计划时相应进行增减。

(四)提高医疗保险水平和范围

1、建立城镇居民大病补充医疗保险制度。制定城镇居民大病补充医疗保险管理办法，城镇居民在参加基本医疗保险的同时，参加大病补充医疗保险，以解决参保居民的大额医疗费用。城镇居民大病补充医疗保险管理办法另行制定。

2、合理保障城镇居民基本医疗保险参保人员中生育妇女在孕期、产时及产后的基本医疗。城镇居民基本医疗保险参保人员中的生育妇女，因生育需要进行早孕检查与建册、产前检查、产后访视等按普通门诊结算，住院分娩按住院结算。新生儿出生之日起视同参加城镇居民基本医疗保险，不设等待期，但需在出生后1个月内补办申报缴费手续。

3、切实解决参加城镇职工和城镇居民基本医疗保险的农民工等的医疗费用报销问题。农民工等原已参加城镇居民基本医疗保险，后在单位就业又参加城镇职工基本医疗保险的，可在按城镇职工基本医疗规定报销医疗费用后，凭城镇职工基本医疗保险费用结算单，结算单中其个人负担部分的费用由城镇居民基本医疗保险按规定结算。

4、市级统筹后，取消城镇居民基本医疗保险享受待遇等待期制度。城镇居民自参保领取医疗保险卡次日起即可享受医疗保险待遇，但中途参保、中断参保的应自启动城镇居民基本医疗保险年度起，按照本年度筹资标准全额补缴应保年限的参保费用，且不享受补缴年度的财政补助。

(五)建立统一的医疗保险信息管理系统

建立全市统一的医疗保险网络系统，各县(市、区)要使用全市统一的城镇居民基本医疗保险应用软件，实现全市政策一致，待遇一致，监督、管理、服务一致，逐步实现全市医疗保险"一卡通"结算。

实行市级统筹后，各医疗保险经办机构对本县(市、区)范围内的定点医疗机构实行联网结算医疗费用，参保居民持卡(证)与定点医疗机构结算自费和个人负担部分医疗费用，其余应由城镇居民基本医疗保险报销部分的医疗费用由医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算。

(六)加强经办能力建设

加强经办机构建设，充实工作人员、加大对工作经费、专业培训和网络建设等方面的投入，建立与服务人群和业务挂钩的经费保障机制，提高经办机构的管理和服务能力。

(七)建立市级统筹工作目标考核机制和激励机制

建立城镇居民基本医疗保险扩面、基金征缴、待遇支付等项工作考核机制，按年度考核。按照与工作成效挂钩的原则，解决城镇居民基本医疗保险必需的工作经费。参照城镇职工基本养老保险扩面征缴奖励办法，建立城镇居民基本医疗保险扩面征缴激励机制。对超额完成基金收入(家庭及个人缴费部分)征缴任务的，由同级财政给予奖励，奖励基金用于医疗保险经办机构、社区街道居委会或劳动保障事务所城镇居民基本医疗保险工作业务经费，具体办法另行制定。

四、加强对城镇居民基本医疗保险市级统筹工作的组织领导

各县(市、区)人民政府和各有关部门要充分认识建立城镇居民基本医疗保险市级统筹的重要意义，切实加强组织领导。上饶市城镇居民基本医疗保险试点工作领导小组的各成员单位要切实履行职责，共同做好这项工作。

五、本《方案》由市劳动和社会保障行政部门负责解释。

六、本《方案》自2010年1月1日起施行。[1]