日照市城镇基本医疗保险门诊统筹办法

日照市人民政府通知

日照市人民政府关于印发《日照市城镇基本医疗保险门诊统筹办法》的通知

日政发〔2011〕43号

各区县人民政府，日照经济技术开发区、山海天旅游度假区管委，市政府各部门，各高等院校，市属各企事业单位，国家、省属驻日照各单位:

现将《日照市城镇基本医疗保险门诊统筹办法》印发给你们，请认真遵照执行。

日照市人民政府

二○一一年十二月十四日

日照市城镇基本医疗保险门诊统筹办法

第一章总则

第一条 为进一步提高医疗保障水平，减轻参保人员门诊医疗费用负担，根据国家、省有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条 本市行政区域内职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的参保人员适用本办法。

第三条 本办法所称城镇基本医疗保险门诊统筹(以下简称"门诊统筹")，是指参保人员患基本医疗保险特殊疾病门诊病种以外疾病的普通门诊医疗费统筹。

第四条 门诊统筹遵循保障基本、统筹共济、依托基层的原则。

第五条 各级人民政府应当保证门诊统筹工作的全面实施，并加强与新型农村合作医疗制度的衔接，尽快实现人人享有普通门诊医疗待遇。

人力资源社会保障部门负责门诊统筹的组织实施，其所属的医疗保险经办机构具体负责门诊统筹的业务经办工作，财政部门负责门诊统筹基金的划拨、财务监督和管理工作，其他相关部门按照各自的职责范围，共同做好门诊统筹工作。

第六条 开展门诊统筹所需工作经费列入各级财政预算。

第二章基金筹集

第七条 职工和成年居民每人每年80元、未成年居民每人每年50元，分别从职工和城镇居民基本医疗保险统筹基金划转。

当基本医疗保险统筹基金结余不足或过多时，通过调整门诊统筹筹集标准、职工基本医疗保险个人帐户计入比例等办法解决。

第八条 以每年截止12月31日缴费人数为准，参保人员直接纳入下年度门诊统筹。参保职工欠缴上年度医疗保险费的，自补缴次月起纳入门诊统筹。新增参保城镇居民自缴费次月起纳入门诊统筹;新增参保职工于下年度纳入门诊统筹。

门诊统筹基金于每年1月25日前一次性划入，新纳入门诊统筹参保人员所需门诊统筹基金于12月20日前一次性补划。

第三章医疗待遇

第九条 参保人员在门诊统筹签约医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，由门诊统筹基金按照规定比例支付，在未签约医疗机构发生的门诊医疗费用不予支付。

第十条 下列医疗费用纳入门诊统筹基金支付范围:

(一)一般诊疗费;

(二)山东省基本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类中的基本药物;

(三)血常规、尿常规、大便常规、生化、黑白B超、心电图、胸透、洗胃、清创缝合、换药、导尿以及其他符合国家规定的社区卫生服务中心应提供的诊疗项目费用。

第十一条 在一个医疗年度内，参保人员发生符合门诊统筹基金支付范围的医疗费用，600元以内的，参保人员每次就诊个人先自付10元，剩余部分职工和成年居民个人负担50%、门诊统筹基金支付50%，未成年居民个人负担40%、门诊统筹基金支付60%;超过600元的医疗费用，全部由个人负担。

第四章医疗管理

第十二条 市人力资源社会保障部门按照"区域规划、总量控制、方便就医"的原则，在本市城镇基本医疗保险定点医疗机构范围内审核确定门诊统筹定点医疗机构，各医疗保险经办机构对定点医疗机构实行协议管理。

各类学校卫生室，已经取得城镇基本医疗保险定点资格的，可以向当地医疗保险经办机构申请作为本校参保学生的门诊统筹定点医疗机构。

学校无医疗机构或者医疗机构不具备定点条件的，可以就近选择一家具备相应资质的门诊统筹定点医疗机构，经当地医疗保险经办机构备案后，作为本校学生的门诊统筹定点医疗单位。

第十三条 门诊统筹定点医疗机构在服务场所、人员配置、技术设备、服务项目、服务时间、信息系统等方面应当达到规定的要求，至少与市内一家二级或者三级医疗保险定点医疗机构签订协议，接受其医疗业务支持和指导。

第十四条 各级医疗保险经办机构与门诊统筹定点医疗机构建立风险控制和费用分担机制，通过谈判签订包括服务数量、服务质量、医疗待遇支付、费用结算方式、奖惩措施等内容的协议，明确双方的权利义务，共同履行协议。

第十五条 门诊统筹实行定点就医。参保人员在全市范围内自愿选择一家门诊统筹定点医疗机构，作为本人普通门诊就医的定点医疗机构，并与之签订服务协议，一年一定，医疗年度内不得变更，期满可续签或者转签。

参保人员在医疗年度内到自己选定的门诊统筹定点医疗机构进行签约，也可以在首次门诊就医时直接到门诊统筹定点医疗机构签约，自签约之日起享受门诊统筹医疗待遇。

在校学生门诊统筹医疗年度为每年9月1日至次年8月31日，其他居民和职工为每年1月1日至12月31日。

第十六条 参保人员就医时只需结清个人负担部分，应当由门诊统筹基金支付部分，由医疗保险经办机构与门诊统筹定点医疗机构定期结算。

第十七条 门诊统筹定点医疗机构应当严格执行首诊负责制和因病施治的原则，以病人为中心，合理检查、合理治疗、合理用药。

在一个医疗年度内，门诊统筹定点医疗机构对签约的全部参保人员使用自费项目的总费用不得超过年度医疗总费用的30%。

第十八条 积极探索建立基层首诊和双向转诊就医机制，随着本市分级医疗体系的形成，逐步规范基层医疗机构上转病人，促进医院下转病人，形成合理的就医格局。

第十九条 门诊统筹基金实行定额结算。医疗保险经办机构与门诊统筹定点医疗机构采取"按人头付费、季度预拨、年度清算"的方式进行结算。

年度清算时，门诊统筹定点医疗机构全年实际发生符合支付范围的门诊费用，不超过当年度签约参保人员每人每年筹集标准之和的，结余部分定点医疗机构结转下年度使用;超出部分由定点医疗机构承担。

各级财政部门根据医疗保险经办机构提供的支出计划在10日内划拨到医疗保险经办机构"社会医疗保险基金支出专户"。

第二十条 参保人员经核准办理了常住异地就医的，不纳入本市门诊统筹定额结算范围，其本人门诊统筹筹集金额全部给本人异地门诊使用。

第二十一条 建立门诊统筹定点医疗机构年度考核制度，将参保人员就诊率、转诊率、次均门诊费用增长率、人均年门诊费用增长率、个人负担比例、医疗服务质量、参保人员满意率调查等情况纳入考核内容，根据年终考核结果兑付10%质量保证金。

第五章基金管理和监督

第二十二条 门诊统筹基金实行全市统筹，单独列账，单独统计，在未实施市级统收统支前，暂由各区县单独核算管理。

第二十三条 医疗保险经办机构应当加强基金预算管理，提高基金使用率，门诊统筹基金原则上实行零结余。

第二十四条 门诊统筹定点医疗机构及其工作人员，应当严格执行医疗保险法律、法规和服务协议有关规定, 有下列行为之一的，按照《中华人民共和国社会保险法》及医疗保险有关规定进行处罚:

(一)拒绝收治参保病人门诊就医;

(二)不按照本办法第十条、第十一条、第十六条规定为参保人员报销医疗费的;

(三)串通病人伪造病历资料、串换药品等非法套取门诊统筹基金;

(四)其他违反医疗保险规定的行为。

第二十五条 参保人员应当自觉遵守门诊统筹有关规定，不得干预医务人员的正常诊疗行为。

参保人员弄虚作假、冒名顶替、伪造证明(单据)等骗取门诊医疗待遇的，应当追回有关费用，并停止其本医疗年度内的门诊统筹待遇。

第六章附则

第二十六条 本办法实施后，取消城镇居民基本医疗保险普通门诊个人账户。

第二十七条 在校学生门诊统筹医疗服务管理，可以根据所在院校及在校学生意见，制定本校管理方案，报参保地医疗保险经办机构审核同意后进行自主管理。

第二十八条 门诊统筹筹集标准、医疗待遇及职工基本医疗保险个人账户计入比例需要调整时，由市人力资源社会保障部门、市财政部门共同提出意见报市政府批准后组织实施。

第二十九条 本办法自2012年1月1日起施行，有效期5年。