武汉市人民政府办公厅关于提高我市城镇基本医疗保险有关待遇的通知

来源：360百科

法规颁布

金融保险

武政办[2011]165号

武汉市政府

2011-11-14[1]

法规内容

各区人民政府，市人民政府各部门：

为贯彻落实《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排的通知》（国办发〔2011〕8号）、《人力资源社会保障部关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见》（人社部发〔2011〕59号）和《省人力资源社会保障厅省财政厅关于做好2011年城镇居民基本医疗保险工作的通知》（鄂人社发〔2011〕25号）精神，进一步完善我市城镇基本医疗保险（含职工医保和居民医保）制度，经市人民政府同意，现就提高我市城镇基本医疗保险有关待遇通知如下：

一、提高城镇基本医疗保险年度最高支付限额

将职工医保年度最高支付限额从20万元提高到24万元，将居民医保年度最高支付限额从11万元提高到13万元。

在一个保险年度内，参保职工住院、门诊紧急抢救和在门诊治疗重症（慢性）疾病，符合职工医保规定的医疗费用在20万元以上、24万元及以下的部分，由城镇职工大额医疗保险基金和参保人员按照现行的城镇职工大额医疗保险政策规定分担。

职工医保参保人员符合职工医保规定的医疗费用超过24万元的，继续执行现行的城镇职工大额医疗保险政策。

二、提高居民医保门诊统筹待遇水平

（一）普通居民医保门诊统筹

居民医保门诊统筹筹资标准为每人每年70元，从居民医保基金中划入。居民医保门诊统筹基金与住院统筹基金分别建账，统一管理，调剂使用。

居民医保门诊统筹起付标准为200元。在一个保险年度内，参保居民的普通门诊医疗费用，在起付标准以下的由个人支付；在起付标准以上、1000元及以下的，由医保基金按照50%的比例支付；在1000元以上的费用，由个人自理。居民医保门诊统筹基金年度最高支付限额为400元。

（二）大学生居民医保门诊统筹

大学生居民医保门诊统筹资金从每人每年20元提高到40元，从大学生居民医保基金中划入。

各高校、科研院所应当严格按照《市人民政府关于印发武汉地区高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险实施细则的通知》（武政规〔2009〕10号）的有关要求，做好大学生居民医保门诊统筹工作，保障大学生居民医保门诊统筹待遇。有条件的高校、科研院所可根据本校（院所）实际情况，适当提高门诊统筹待遇水平，并报辖区社保经办机构备案。

三、实施居民医保二次补偿

居民医保二次补偿是根据国家、省深化医药卫生体制改革有关文件精神，结合我市居民医保运行实际，采取的一次性补偿。

（一）二次补偿的条件

城镇居民享受二次补偿必须同时满足以下3项条件：

1.在2011年1月1日至2011年12月31日期间住院（以办理出院手续为准），并由居民医保基金支付住院医疗费用。

2.居民医保基金支付参保人员住院医疗费用未达到规定比例（具体支付比例经市人力资源社会保障局测算后确定）。

3.居民医保基金支付参保人员符合规定的在门诊治疗重症疾病和住院医疗费用之和未达到2011年度居民医保年度最高支付限额。

（二）二次补偿的标准

1.应发放给参保人员的居民医保二次补偿金额=参保人员发生的居民医保政策范围内住院医疗费用×应支付比例-居民医保基金已支付参保人员住院医疗费用。

其中：应支付比例根据参保人员住院的定点医疗机构级别确定。参保人员发生的居民医保政策范围内住院费用平均支付比例应当达到70%，在低级别定点医疗机构住院的应支付比例高于在高级别定点医疗机构住院的应支付比例。应支付比例原则上控制在65%-90%之间。

2.二次补偿金额与居民医保基金已支付参保人员符合规定的在门诊治疗重症疾病和住院医疗费用之和不超过2011年度居民医保年度最高支付限额。

（三）二次补偿的方式和发放时间