基本医疗补充保险

基本简介

基本医疗补充保险，全称为城镇职工基本医疗补充保险，适用于参加了市城镇职工基本医疗保险的在职职工和退休人员。具体来说，就是由市社保局作为投保人，为参保人集体向商业保险公司投保，参保人作为被保险人，其发生年度内累计超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的基本医疗费用由商业保险公司负责赔付的保险。

基本医疗补充保险费的缴纳，属在职参保人的，每人每月在个人账户中扣缴4元，不足部分由医疗保险统筹基金补足;属退休参保人的及非本市户籍选择按6%缴费的参保人，全部由统筹基金支付，个人账户不扣缴。

统筹基金年度内累计最高支付限额6万元以上纳入医疗保险范围的医疗费，基本医疗补充保险基金按90%支付，基本医疗补充保险年度累计支付不超过24万元。

主要种类

企业型

企业型基本医疗补充保险是企业在参加城镇基本医疗保险的基础上，国家给予政策鼓励，由企业自主举办或参加的一种补充性医疗保险形式。

(1)商业医疗保险机构举办

(2)社会医疗保险机构经办

(3)大集团、大企业自办。

商业型

商业型基本医疗补充保险是医疗保障体系的组成部分，单位和个人自愿参加。国家鼓励用人单位和个人参加商业医疗保险。是指由保险公司经营的，赢利性的医疗保障。消费者依一定数额交纳保险金，遇到重大疾病时，可以从保险公司获得一定数额的医疗费用。

普通医疗保险

该险种是医疗保险中保险责任最广泛的一种，负责被保险人因疾病和意外伤害支出的门诊医疗费和住院医疗费。普通医疗保险一般采用团体方式承保，或者作为个人长期寿险的附加责任承保，一般采用补偿方式给付医疗保险金，并规定每次最高限额。

意外伤害医疗保险

该险种负责被保险人因遭受意外伤害支出的医疗费，作为意外伤害保险的附加责任。保险金额可以与基本险相同，也可以另外约定。一般采用补偿方式给付医疗保险金，不但要规定保险金额即给付限额，还要规定治疗期限。

住院医疗保险

该险种负责被保险人因疾病或意外伤害需要住院治疗时支出的医疗费，不负责被保险人的门诊医疗费，既可以采用补偿给付方式，也可以采用定额给付方式。

手术医疗保险

该险种属于单项医疗保险，只负责被保险人因施行手术而支出的医疗费，不论是门诊手术治疗还是住院手术治疗。手术医疗保险可以单独承保，也可以作为意外保险或人寿保险的附加险承保。采用补偿方式给付的手术医疗保险，只规定作为累计最高给付限额的保险金额，定额给付的手术医疗保险，保险公司只按被保险人施行手术的种类定额给付医疗保险费。

特种疾病保险

该险种以被保险人患特定疾病为保险事故。当被保险人被确诊为患某种特定疾病时，保险人按约定的金额给付保险金，以满足被保险人的经济需要。一份特种疾病保险的保单可以仅承保某一种特定疾病，也可以承保若干种特定疾病。可以单独投保，也可以作为人寿保险的附加险投保，一般采用定额给付方式，保险人按照保险金额一次性给付保险金，保险责任即终止。

社会互助

社会互助是指在政府鼓励和支持下，社会团体和社会成员自愿组织和参与的扶弱济困活动。社会互助包括两个方面：1.为受助者提供资金的社会互助。包括社会(国内)捐赠、海外捐赠、互助基金和义演义赛义卖，等等。2.为受助者提供服务的社会互助。包括邻里互助、团体互助和慈善事业，等等。

社区型

社区型基本医疗补充保险属于城镇居民医保，也就是针对城镇户口中没有办法参加职工医保(普通医保)的人群，交的费用比较少，但是报销比例和总报销额度也没有职工医保高，并且就医的时候在医院的选择上必须从社区医院开始，符合转院规定了才可以上大医院，直接上大医院的话，可以不给报销的。参保居民在定点医疗机构住院(含家庭病床)医疗费用，实行确定起付标准、超过起付标准以上部分按医院级别分比例支付以及最高支付限额控制的办法。

主要特点

以社会互相为例：

1、相互认同和相互依存

社会互助是人类社会赖以生存的最基本的观念和行为之一。从原始人群开始，人类就过着群体生活，有福同享，有难同当，这种生活方式使个人产生了对群体的认同感;人类社会的共同利益又进一步使人与人之间必须构成这种以积极的互动关系为经纬的社会支持网络，于是便又产生了相互依存感。

2、行为规范和价值准则

为了维护整体的利益，每一个社会成员都不得为所欲为，他们都必须学会妥协、学会让步、学会约束自己，克制自己的欲望。约定俗成，就产生了每一个社会成员都必须信奉和遵守的行为规范和价值准则。只有这样，人类社会才具有凝聚力，才能成其为一个整体。

3、利他主义和功利主义的社会互助

由此，形成了两个层次的社会互助：一是从人类最为朴素的情感出发纯粹利他主义的相互支持，二是从功利主义的理性出发的相互依存。从一部人类社会的发展历史看，第一层次的社会互助是贯穿始终的，只要有人类社会，就得有这种相互支持;第二层次的社会互助从原始社会末期人类社会有了剩余产品之后就渐渐突出了。

到阶级社会出现，有了不平等的阶级，阶级矛盾和阶级斗争，从理性出发相互依存就显得极为重要，甚至成为国家的一个重要的职责。这种现象可能要一直延续下去，直到阶级消灭。而在当代，这两个层次的社会互助交织在一起，成为现代社会的社会支持网络的一个特征，也是建立社会保障制度的基本立足点。

4、返朴归真

我们现在要回到社会互助的本来意义上来理解上述界定：我们极力提倡的是第一层次的社会互助，因为这是我们民族古老的传统;但也不反对第二层次的社会互助，因为作为政府提倡社会互助，本来就有其功利主义或实用主义的一面。

保障内容

在一个有效保单年度内，每位被保险人累计免赔300元后，按照以下保险责任给付保险金：

1、保险期间内，被保险人发生符合城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围的、合理且必需的医疗费用，统筹基金起付线标准以下、需要被保险人个人负担的医疗费用，按约定的比例90%给付保险金。(基本医疗起付线)[1]

2、保险期间内，被保险人发生符合城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围的、合理且必需的医疗费用，统筹基金起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下、需要被保险人个人负担的医疗费用，按约定的比例90%给付保险金。(基本医疗统筹比例自负)

3、保险期间内，被保险人发生符合社会基本医疗保险支付范围的、合理且必需的医疗费用，统筹基金最高支付限额以上、重特病医疗保险统筹基金最高支付限额以下、需要被保险人个人负担的医疗费用，按约定的比例90%给付保险金。(大病医疗比例自负)

4、保险期间内，被保险人发生符合社会基本医疗保险统筹基金管理规定的、合理且必需的医疗费用，超过特重病医疗保险统筹基金最高支付限额，按约定的比例90%的比例给付保险金。(超大病个人自负)

不报类型

1.未经批准在非定点医疗机构就诊发生的医疗费用;

2.自杀、自残的(精神病)除外;

3.打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的;

4.交通事故、意外伤害、医疗事故等;

5.因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的;

6.属于工伤保险(含职业病)或生育保险支付范围的;

7.国家和省市医疗保险政策规定的其他不支付费用情形。

参保流程

以西安为例：

以西安市为例

城镇居民到户籍所在社区劳动保障工作站办理参保手续;属于西安市城镇集体户籍的学生，由所在学校负责集中登记，到所在区医疗保险经办机构办理参保手续。

西安市城镇居民需携带以下材料：户口簿、身份证及复印件、近期二寸同底免冠彩色照片2张 (学龄前儿童提供母子或者父子同底照片)以及户口簿上其他家庭成员参加医保情况的有效证明(以医保部门核发的参保证件为准)。

新生儿需提供出生证明等相关材料原件及复印件。

低保、重度残疾的城镇居民还需分别提供最低生活保障金领取证和残疾人证等相关证明材料。

长期随父母在西安上学生活的农民工子女需提供父母一方暂住证、原籍户口簿、外出务工证明和长期劳动关系证明等有关证明材料。

就医流程

居民医保实行定点医疗机构(含定点社区卫生服务机构)管理，参保居民符合规定需住院治疗的，可就近选择西安市城镇职工医保定点医疗机构就医;急诊、抢救病人不受此限制，但应在3个工作日内到区医疗保险经办机构办理审批手续。

参保居民所患疾病经门诊主治医师诊断确需住院治疗且符合住院病种目录的，由患者或其家属持患者身份证、居民医保专用病历、门诊医师开具的住院证等诊断依据，到定点医疗机构医保办办理。

报销流程

住院实行挂账结算，参保居民预交一定费用(含起付标准和需个人自付费用的押金)后住院治疗，出院时定点医疗机构核算确定统筹金支付部分和个人支付部分。[2]

参保居民因探亲、休假等原因在异地发生的急诊住院医疗费用，纳入医保基金支付范围。报销时需提供出院小结、病案首页、长期、临时医嘱的复印件、住院费用分解单、住院票据、疾病诊断证明书和所住医院级别证明等材料。

启动区域

新城区、碑林区、莲湖区、雁塔区、未央区、灞桥区(含高新区、经开区、曲江新区、浐灞生态区)即日起正式启动;长安区、临潼区、阎良区将于明年6月底前逐步启动;高陵县、周至县、户县、蓝田于2009年逐步启动。

参保对象

居民医保适用于西安市未纳入城镇职工基本医疗保险的下列人员：1.中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)和其他未满18周岁的少年儿童(包括长期随父母在城市上学、生活的农民工子女);2.具有本市城镇户籍、年满18周岁以上的城镇非从业居民。

缴费标准

少年儿童：按照每人每年100元的标准筹集。个人缴纳30元，财政补助70元。

其中，享受城市居民最低生活保障待遇的少年儿童，个人缴纳10元，财政补助90元;重度残疾(持有二级及以上《中华人民共和国残疾人证》)的少年儿童，个人缴纳10元，财政补助90元(其中残疾人就业保障金补助50元)。

城镇非从业居民：按每人每年250元的标准筹集。个人缴纳180元，财政补助70元。

其中，享受低保的城镇非从业居民及低收入家庭60周岁以上的老年人，个人缴纳20元，财政补助230元;重度残疾的城镇非从业居民，个人缴纳20元，财政补助230元(其中残疾人就业保障金补助150元)。

另外，已参加城镇职工医保的人员可用本人医保个人账户结余资金为其直系亲属缴纳居民医保费。

报销额度

参保后，城镇居民年度累计最高支付限额(住院和门诊大病的总费用)：城镇非从业居民为3.5万元，少年儿童为4万元。参保城镇居民连续缴费满10年的，从下一年度起最高支付限额可适当提高。

城镇居民基本医疗保险最高支付限额以上和支付范围以外的医疗费用统筹基金不再负担，可以通过建立大额医疗补助、商业健康保险等方式解决。

退费手续

参保城镇居民已缴纳次年医疗保险费，在当年12月31日前死亡的，由其家属持医疗机构或公安部门开具的死亡证明，到市医疗保险经办机构办理退费手续。