补充工伤团体意外伤害保险

简介

详细条款:

中国太平洋人寿保险股份有限公司补充工伤团体意外伤害保险条款(2009年9月呈报中国保险监督管理委员会备案)

第一条合同构成本保险合同(以下简称"本合同")由保险单和其他保险凭证及所附条款、投保单及其他投保文件、声明、批注、附贴批单等构成。"补充工伤团体意外伤害保险"简称"团体补充工伤"。

第二条合同成立与生效投保人提出保险申请、本公司同意承保，本合同成立。合同生效日期在保险单上载明。

第三条保险责任在保险期间内，本公司承担下列保险金给付责任:被保险人在保险期间内发生意外伤害事故，被认定为工伤，并根据国家《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180-2006)的规定，经劳动保障行政部门认可的劳动能力鉴定机构鉴定伤残程度为五至十级的，本公司按保险单载明的对应的保险金额给付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金，本合同对该被保险人的保险责任终止。

第四条责任免除有下列第十一项情形，或因下列其他情形之一导致被保险人残疾的，本公司不承担保险金给付责任:一、被保险人患职业病;二、《工伤保险条例》(国务院第375号令)第十五条所列视同工伤的情形或其他非工伤事故;三、投保人故意造成被保险人伤残;四、被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;五、被保险人醉酒，斗殴，自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;六、被保险人主动吸食或注射毒品;七、被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车;八、被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药的除外;九、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;十、核爆炸、核辐射或核污染;十一、投保人未依照《工伤保险条例》(国务院第375号令)的规定参加工伤保险。发生以上情形之一，被保险人身故的，本合同对该被保险人的保险责任终止，本公司退还相应的现金价值。

第五条保险期间本合同保险期间为一年，以保险单所载为准。

第六条保险金额和保险费一、本合同的保险金额由本公司根据约定月工资金额、赔偿标准等确定，并在保险单上载明。二、本合同的交费方式由投保人和本公司约定，并在保险单上载明。

第七条明确说明与如实告知订立本合同时，本公司应向投保人说明本合同的内容。对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同或终止对该被保险人的保险责任。如果投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前或终止对该被保险人的保险责任前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前或终止对该被保险人的保险责任前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除合同或终止对该被保险人的保险责任;发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。

第八条本公司合同解除权的限制前条规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。

第九条受益人除另有指定外，本合同保险金的受益人为被保险人本人。

第十条保险事故通知投保人、被保险人或受益人知道保险事故后应当在10日内通知本公司。如果投保人、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。

第十一条保险金申请申请保险金时，申请人须填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料:一、保险合同或其他保险凭证;二、申请人的有效身份证件;三、工伤事故报告书;四、劳动保障行政部门工伤认定证明;五、劳动能力鉴定机构出具的被保险人工伤残疾程度鉴定书;六、所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。以上证明和资料不完整的，本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。

第十二条保险金给付本公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在5日内作出核定;情形复杂的，在30日内作出核定。对属于保险责任的，本公司在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。本公司未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。前述"损失"是指根据中国人民银行公布的同时期的人民币活期存款基准利率计算的利息损失。对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;本公司最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。

第十三条诉讼时效受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。

第十四条被保险人的变动一、投保人因在职人员变动需要加保的，应书面通知本公司，本公司收到相应的保险费并同意承保后，开始对新增的被保险人承担保险责任。二、被保险人离职的，除另有约定外，本合同对该被保险人的保险责任自其离职之日起终止，本公司退还相应的现金价值。三、本合同被保险人的人数少于5人，或低于符合参保条件成员总数的75%时，本公司有权解除本合同，并退还相应的现金价值。

第十五条联系方式变更投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知本公司。投保人未以书面形式通知的，本公司按本合同注明的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已送达投保人。

第十六条合同内容变更在本合同有效期内，经投保人和本公司协商同意，可以变更本合同的有关内容。变更时应由本公司在保险单上批注或者附贴批单。

第十七条投保人解除合同的手续及风险如投保人申请解除本合同，请填写解除合同申请书并向本公司提供下列资料:一、保险合同;二、投保人单位证明。自本公司收到解除合同申请书时起，本合同终止。本公司自收到解除合同申请书之日起30日内向投保人退还保险单的现金价值。投保人解除合同会遭受一定损失。

第十八条争议处理合同争议解决方式由投保人与本公司在合同中约定从下列两种方式中选择一种:一、因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交本合同约定的仲裁委员会仲裁;二、因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向人民法院起诉。

第十九条释义本公司:指中国太平洋人寿保险股份有限公司。意外伤害:指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。有效身份证件:指由政府主管部门规定的证明其身份的证件，如:居民身份证、按规定可使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证、户口簿等证件。工伤:工伤认定以《工伤保险条例》(国务院第375号令)第三章的规定为依据，但被保险人患职业病或因该条例第十五条的规定视同工伤的不在本合同保障范围内。约定月工资金额:由本公司参照统筹地区上年度职工月平均工资确定，具体金额以保险单载明的为准。赔偿标准:由本公司参照统筹地区一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金的赔偿倍数确定，具体倍数以保险单载明的为准。职业病:指企业、事业单位和个体经济组织的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病。醉酒:指因饮酒而表现出动作不协调、意识紊乱、舌重口吃或其他不能清醒地控制自己行为的状态。醉酒的认定，如有司法机关、公安部门的有关法律文件、医院的诊断书等，则以上述法律文件、诊断书等为准。斗殴:指双方或多方通过拳脚、器械等武力以求制胜的行为。斗殴的认定，如有司法机关、公安部门的有关法律文件，则以上述法律文件为准。毒品:指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。酒后驾驶:指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。无合法有效驾驶证驾驶:指下列情形之一:一、没有取得驾驶资格;二、驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆;三、持审验不合格的驾驶证驾驶;四、持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车。无有效行驶证:指下列情形之一:一、机动车被依法注销登记的;二、未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。机动车:指以动力装置驱动或者牵引，上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。非处方药:指由国务院药品监督管理部门公布的，不需要凭执业医师和执业助理医师处方，消费者可以自行判断、购买和使用的药品。情形复杂:指保险事故的性质、原因、伤害或损失程度等在本公司收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后5日内无法确定，需要进一步核实。现金价值:指本合同保险单所具有的价值，通常体现为解除合同时，根据精算原理计算的，由本公司退还的那部分金额。现金价值=本合同的保险费×75%×(1-n/m)。。。。。