嘉兴市人民政府办公室关于做好2012年城乡居民合作医疗保险工作的意见

法规颁布

嘉兴市人民政府办公室关于做好2012年城乡居民合作医疗保险工作的意见

金融保险

嘉政办发[2011]157号

嘉兴市政府

2011-12-1[1]

法规内容

各县（市、区）人民政府，市政府各部门、直属各单位：

为进一步巩固发展城乡居民合作医疗保险制度，提高城乡居民医疗保障水平，切实改善民生，根据国务院、省政府关于建立新型农村合作医疗制度、城镇居民基本医疗保障制度、大学生参加城镇居民基本医疗保险工作、深化医药卫生体制改革责任书的目标任务，以及推进重大疾病医疗保障试点工作的要求，经市政府同意，现就做好2012年全市城乡居民合作医疗保险工作提出如下意见：

一、主要目标

（一）2012年人均筹资总额不低于500元/人?年。

（二）农村居民、城镇居民（包括城镇中小学生）、大学生参保率均达到95%以上。

（三）城乡居民合作医疗政策范围内住院费用报销比例达到70%以上，社区卫生服务中心（乡镇卫生院）门诊费用报销比例达到30%以上。各县（市）统筹区域外住院人次构成比不超过30%。

（四）全市合作医疗政策实行“十二个统一”，即统一筹资机制、统一筹资标准、统一参保对象、统一起报线、统一封顶线、统一补偿水平、统一结报方式、统一10个病种为特殊病种门诊补偿范围、统一嘉兴市范围内各县（市、区）同级定点医疗机构互认、统一将国家基本药物目录纳入合作医疗用药目录、统一将25种医疗康复项目纳入合作医疗补偿范围、统一将一般诊疗费纳入合作医疗报销范围。

（五）推进重大疾病医疗保障试点。在2011年已开展儿童白血病、儿童先天性心脏病医疗保障试点的基础上，将重性精神病、终末期肾病、宫颈癌、乳腺癌、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染列为试点病种。

（六）开展住院按病种付费、门诊总额预付制等城乡居民合作医疗保险支付方式改革试点。

（七）坚持城乡居民合作医疗保险基金以收定支、收支平衡、略有结余的原则，当年度基金结余率控制在10%以内，累计基金结余率控制在15%以内。

二、参保对象

（八）本地户籍农村居民。

（九）本地户籍非职工基本医疗保险参保对象的城镇居民。

（十）非本地户籍，在户籍地未参加新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险、未纳入职工基本医疗保险等由政府资助的医疗保障制度的持有浙江省居住证的新居民及其子女。

（十一）全市各类全日制高等学校（包括民办高校）中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生中未参加户籍地新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险等由政府资助的医疗保障制度的学生。

三、参保办法

（十二）城乡居民合作医疗保险参保对象只能选择本市范围内的其中一个县（市、区）统筹地参保。

（十三）本地户籍农村居民以户（家庭）为单位参保，在户籍所在地镇（街道）办理参保手续。

（十四）本地户籍城镇居民（含城镇中小学生）以户（家庭）为单位参保，可在户籍所在镇（街道）或所在学校办理参保手续。市本级的中小学生在户籍所在镇（街道）办理参保手续。

（十五）全市各类全日制高等学校（包括民办高校）中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生中未参加户籍地新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险等由政府资助的医疗保障制度的学生（包括本地和外地户籍），在所在学校办理参保手续。

（十六）符合城乡居民合作医疗保险参保条件的新居民及其子女可以户（家庭）或个人为单位参保，在居住地镇（街道）新居民事务所办理参保手续。在办理参保手续时需提交未参加户籍地新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险等由政府资助的医疗保障制度的证明。

（十七）中途参保的按《浙江省人民政府办公厅关于做好2009年新型农村合作医疗工作的通知》（浙政办发明电〔2008〕271号）中的相关规定执行。

四、政策措施

（十八）筹资办法

1．2012年全市城乡居民合作医疗保险人均总筹资额不低于500元/人·年，各县（市）出资对象及比例自行确定。

市本级人均总筹资额500元/人·年。其中：个人出资200元/人·年，市、区、镇（街道）财政安排300元/人·年（不含省级及以上财政补助）。市、区、镇（街道）出资比例按2011年标准执行。

2．建立以统筹区为单位的城乡居民合作医疗保险风险基金，由各县（市、区）财政单独安排。当年度合作医疗保险基金的超支部分，由合作医疗保险风险金支付，当年度风险金结余部分结转为下一年度风险金，不得挪作他用。

3．村级集体经济组织、城镇街道和企业对参保居民要给予扶持，并积极动员鼓励社会力量捐资支持合作医疗，提高合作医疗保障水平。政府资助和社会捐助的资金全部纳入合作医疗保险统筹基金。

4．持有《最低生活保障救助证》或《社会救助金领取证》、《特困残疾人优惠证》的低保人员、特困残疾人，其个人缴费部分由当地政府承担。其他生活困难的残疾人经过申请、审核和公示等程序，也可参照办理。具体政策由各县（市、区）制定。

市区建设、新兴、南湖、新嘉、解放等街道应由街道出资部分和上述持证的低保人员、特困残疾人参保对象个人出资部分，由市、区两级财政各承担50%。

5．符合城乡居民合作医疗保险参保条件并办理浙江省居住证的新居民，其个人出资标准与参保地城乡居民相同，其余部分由所在单位承担，税前列支。父母双方或一方持有《浙江省居住证》并在嘉兴就读的中小学生参加城乡居民合作医疗保险的，其个人出资标准和政府资助标准与参保地户籍城乡居民相同。

（十九）补偿办法

1．住院费用起报线，全市社区卫生服务中心（乡镇卫生院）为300元；县级医院为500元；市级医院为1000元；嘉兴市外省级定点医院为2000元；其他定点医院为2500元。

2．2012年住院费用最高补偿额为120000元。

3．住院费用报销：

镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）报销比例为80%，县级医院为70%，市级医院为65%，嘉兴市外省级定点医院为50%，其他定点医院为40%。每次住院费用均应按所在医院的级别对应扣除起报线部分后再予以报销，医疗机构要逐步提高甲类药物的使用比例，控制抗菌药物使用比例。

4．门诊费用报销：

普通门诊费用报销：全市社区卫生服务中心（乡镇卫生院）报销比例为35%，县级医疗机构报销比例不超过10%（市本级市级医院报销比例10%）。非定点医疗机构不予报销。针灸、草药等中医药列报服务项目门诊报销比例高于西医、西药列报费用补偿比例20%。市本级原有家庭账户的，先由家庭账户支付，家庭账户用完后由统筹基金支付，当年原家庭账户仍未用完的下一年可继续使用；原家庭帐户已用完或新参保人员不再新建家庭账户的，普通门诊报销在统筹基金中支付，最高补偿额800元（不含家庭账户费用）。

特殊病种门诊费用报销：对恶性肿瘤放化疗、尿毒症血透、器官移植后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病和重性精神病、儿童孤独症、肺结核病辅助治疗（国家免费抗结核病药物治疗除外）、艾滋病机会性感染（国家规定的免费抗病毒治疗除外）等10种特殊病种的门诊补偿范围为全市合作医疗定点医疗机构、市外县级以上公立医疗机构。其中重大疾病按《嘉兴市人民政府办公室关于推进城乡居民重大疾病医疗保障试点工作的实施意见》（嘉政办发〔2011〕156号）执行。市本级特殊病种门诊：先按普通门诊报销，当年特殊病种门诊列报费用累计4000元以上部分的列报费用，按住院补偿办法执行。各县（市）可根据当地实际制定具体政策。确诊为苯丙酮尿症的10岁以内的患儿，根据医生处方在指定地点购买无苯丙氨酸奶粉的费用纳入特殊病种门诊报销范围。

5．住院分娩补偿：参保孕产妇住院分娩，在享受省卫生厅和省财政厅联合下发的《浙江省农村孕产妇住院分娩补助项目管理方案》（浙卫发〔2010〕51号）规定的每人500元补助后，有妊娠合并症、并发症等高危因素的，其住院分娩发生的费用纳入合作医疗住院补偿范围。

6．新生儿补偿：符合参保条件的新生儿，在规定时间内办理参保登记手续并按标准缴纳保费的，自出生之日起享受补偿待遇。

7.2012年起全市社区卫生服务中心（乡镇卫生院）增设一般诊疗费项目。按省物价局、省卫生厅、省人力社保厅《关于基层医疗机构增设一般诊疗费的通知》（浙价医〔2011〕345号）要求，一般诊疗费收费标准社区卫生服务中心（乡镇卫生院）每门诊人次10元，社区卫生服务站（村卫生室）每门诊人次5元。合作医疗报销70%，个人自负30%。

（二十）开展提高参保城乡居民重大疾病住院医疗保障水平试点

根据卫生部要求，2012年起，在全面推广提高儿童白血病、先天性心脏病医疗保障水平的基础上，将重性精神病、终末期肾病、宫颈癌、乳腺癌、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染六个病种，纳入重大疾病保障救治病种范围。具体办法详见《嘉兴市人民政府办公室关于推进城乡居民重大疾病医疗保障试点工作的实施意见》（嘉政办发〔2011〕156号）。

（二十一）积极探索商业保险参与合作医疗保险试点工作。市本级2012年从合作医疗资金中提取人均10～15元，通过商业保险，对年度内参保人员因意外伤害发生的符合条件的住院医疗费用给予补偿（具体办法另行制定）。

（二十二）开展城乡居民合作医疗保险住院按病种付费制、门诊费用总额预付制等支付方式改革试点。

（二十三）全市各县（市、区）同级定点医疗机构检查结果互认。全市范围内各级定点医疗机构住院门诊医疗费用报销比例按统筹地区同级医疗机构报销政策执行。

（二十四）加强与医疗救助制度的衔接。大力资助符合条件的困难群众参保，加大对低保对象等困难群众的医疗救助。医疗救助承担的医疗费用，由医疗救助专项资金支付，当地财政或民政部门定期与医院结算，具体政策由各县（市、区）制定。

五、工作要求

（二十五）加强组织领导。各县（市、区）政府、市级各部门要切实提高新形势下巩固发展城乡居民合作医疗保险制度重要意义的认识，加强领导、创新机制、完善措施、落实责任、强化考核。要将城乡居民合作医疗工作纳入各县（市、区）、各部门年度考核内容，每年组织对城乡居民合作医疗保险工作全面考核，使全市城乡居民合作医疗保险工作同步推进，可持续发展。

（二十六）加强基金监管。各县（市、区）要切实加强统筹区基金的监管，完善监督措施，落实监管责任。要认真执行财政部、卫生部有关基金财务会计制度，从基金的筹集、拨付、存储、使用等各个环节着手，规范基金监管措施，做到财政专户管理和核算，专款专用，对合作医疗基金每年进行一次审计，以县（市、区）为单位，每月进行一次基金运行情况分析，每半年进行基金运行情况检查，及时发现问题，落实措施，确保基金安全运行。为保证各级城乡居民合作医疗资金及时、足额到位，市、县（市、区）、镇（街道）财政资助资金在每年5月底前将全年应拨资金直接拨付到县（市、区）的城乡居民合作医疗基金专户。

（二十七）加强合作医疗管理机构建设。各级政府要加强管理机构队伍建设，按要求落实人员编制，配足工作人员，保证必要的工作经费，并组织开展合作医疗政策、基本财务会计制度、用药目录和服务目录规范使用等业务知识的学习培训，提高管理机构、经办机构工作人员的业务水平。

（二十八）加大信息化建设力度。加强全市城乡居民合作医疗信息系统整合、维护、管理，实现管理机构、经办机构、定点医疗机构之间的联网，合作医疗、医疗救助“一站式”实时结报，实现省、市、县（市、区）之间的合作医疗信息系统联网，合作医疗异地结报“一卡通”。实行县（市、区）级网上审核、市级网上信息汇总分析，建立全市监测网络和评估体系。改进监管手段，建立监管长效机制，提高管理服务水平和效率。

（二十九）加强定点医疗机构监管。各级卫生行政部门要按照分级管理的原则，加强对各级各类定点医疗机构合作医疗费用使用情况的监管，严格执行同级医疗机构检查结果互认制度，严禁合作医疗用药、服务目录超范围补偿。坚持因病施治、合理用药、合理检查，遏制过度医疗。进一步完善审核员制度，强化审核员责任。充分发挥社区卫生服务机构的作用，正确引导居民就近就医，控制医疗费用的不合理增长。

（三十）加强城乡居民合作医疗保险与职工医疗保险、民政救助制度的衔接。健全完善城乡居民合作医疗保险与职工医疗保险、民政救助信息系统的对接机制、政策衔接机制，实现信息共享，避免重复参保。

（三十一）积极做好新居民的参保工作。引导本地户籍外出务工居民参加城乡居民合作医疗保险，做好外出务工参保居民的就医补偿工作，探索建立在外出务工人员比较集中的城市确定定点医疗机构、方便外出务工居民就医报销的机制。

积极探索非本地户籍新居民的参保结报方式，使已参加户籍地合作医疗的新居民在嘉兴就医的费用可回参保地报销。

（三十二）进一步落实部门责任。卫生部门要指导、督促本地区合作医疗工作的实施，严格定点医院的准入，加强定点医疗机构的监管，控制医疗费用的不合理增长，加强合作医疗支付方式改革试点工作指导；做好商业保险参与合作医疗工作的指导、方案的审定，按国家医改卫生信息化试点项目工作要求，加快合作医疗信息系统整合；定期分析公布有关信息。财政部门要做好资金的预算安排工作，确保资金按要求及时到位并加强监管。审计部门要依法对合作医疗基金的收缴和使用情况进行审计、监督和检查。教育部门要做好在校大、中小学生参保的宣传发动和统计工作，确保完成大、中小学生参保率达到95%以上的目标任务。民政部门要做好重大疾病、特殊疾病等困难人群的医疗救助的补偿工作。劳动保障部门要配合做好城镇居民参保的有关工作。社会保障事务局要做好合作医疗信息系统的维护，及时调整完善合作医疗信息系统，确保新年度参保居民按时实时结报，及时进行数据汇总，费用监管。新居民事务部门要做好新居民参保及统计工作。统计部门每年1月底前及时提供城镇居民、农村居民的应参保人数。

（三十三）各县（市、区）应依据本意见制定具体实施方案。

（三十四）本意见由市城乡居民合作医疗保险工作领导小组办公室负责解释，自2012年1月1日起执行，《嘉兴市人民政府办公室关于做好2011年全市城乡居民合作医疗保险工作的意见》（嘉政办发〔2010〕148号）同时废止。

嘉兴市人民政府办公室

二○一一年十二月一日

[2]