张家口市城镇职工基本医疗保险实施办法

通知

张家口市人民政府关于印发张家口市城镇职工基本医疗保险实施办法的通知

张政〔2014〕2号

各县、区人民政府，察北、塞北管理区管委会，高新区管委会，市政府各部门，市直属各单位:

《张家口市城镇职工基本医疗保险实施办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。

张家口市人民政府

2014年6月30日

实施办法

张家口市城镇职工基本医疗保险实施办法

第一章总则

第一条 为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险制度体系，保障广大职工的基本医疗需求，根据国家、省有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本市行政区域内的城镇职工基本医疗保险(以下简称职工医保)适用本办法。

第三条 职工医保在全市范围内实行政策标准、基金管理、待遇水平、经办流程、信息系统"五统一"。

第四条 职工医保应遵循以下原则

(一)职工医保水平与全市经济社会发展水平相适应;

(二)职工医保费由用人单位和职工双方共同负担;

(三)职工医保基金实行社会统筹和个人账户相结合;

(四)职工医保基金统收统支、以收定支、收支平衡、略有节余;

(五)职工医保实行市级统筹、分级管理、分级经办、一卡结算。

第五条 市人力资源和社会保障行政部门负责全市职工医保组织实施和管理工作;县人力资源和社会保障行政部门负责本行政区域内职工医保组织实施和管理工作。

市医保经办机构负责经办市本级职工医保业务，并对县(区)职工医保业务工作进行指导。县(区)医保经办机构负责经办本辖区内职工医保业务。

第二章职工医保费的缴纳

第六条 本市行政区域内的所有企业、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位及其在职职工和退休人员均应参加职工医保。

灵活就业人员按照有关参保办法可以个人缴费方式参加职工医保。

第七条 职工医保费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位以本单位上年度职工工资总额的6.5%缴纳，职工以本人上年度工资总额的2%缴纳。退休人员本人不缴纳职工医保费，但对单位内退休人员超过在职职工15%的，其超出部分，单位要以退休金总额为基数缴纳职工医保费。

工资总额或退休金总额低于上年度全市城镇单位在岗职工平均工资的，按上年度全市城镇单位在岗职工平均工资核定缴费基数。缴费基数最高为上年度全市城镇单位在岗职工平均工资的300%。工资总额或退休金总额以国家统计局规定的项目为准。

第八条 按规定参加各项社会保险并按时足额缴纳社会保险费的企业，可自主决定是否建立补充医疗保险。企业可在按规定参加当地职工医保的基础上，建立补充医疗保险，用于对职工医保支付以外的由职工个人负担的医药费用的适当补助，减轻参保职工的医药费负担。

企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，企业可直接从成本中列支，不再经同级财政部门审批。

企业补充医疗保险办法应与当地职工医保制度相衔接。企业补充医疗保险基金由企业或行业集中使用和管理，单独建账，单独管理，用于本企业个人负担较重职工和退休人员的医药费补助，不得划入职工医保个人账户，也不得另行建立个人账户或变相用于职工其他方面的开支。

企业建立的补充医疗保险管理办法要报医疗保险经办机构审核、备案，财政部门和人力资源和社会保障部门要加强对企业补充医疗保险资金管理的监督和财务监管，防止挪用资金等违规行为。

第九条 用人单位撤消或合并、兼并、转让、租赁、承包时，接收或继续经营者必须承担原用人单位及其职工的医疗保险责任，及时缴纳职工医保费。

第十条 破产企业按照《中华人民共和国企业破产法》及有关规定，优先偿付欠缴的职工医保费，并为退休人员以我市上年度城镇单位在岗职工平均工资为基数，按6.5%的比例和每年5.5%的递增幅度计算，一次性缴足10年的职工医保费后终身享受职工医保待遇。

第十一条 新建单位应在取得营业执照或获准设立之日起30日内办理职工医保登记;用人单位应从录用人员之日起30日内办理职工医保手续;用人单位发生人员辞退、死亡等变动的，应自变动之日起30日内向医疗保险经办机构办理相关手续。

第十二条 有部分缴费能力的困难企业可按本市上年度城镇单位在岗职工平均工资总额的4.5%缴纳职工医保费，个人不缴费，只建立统筹基金，不建立个人账户。

第十三条 用人单位必须于每月二十日前足额缴纳当月的职工医保费，不得拖欠和拒付。用人单位未按时足额缴纳职工医保费用的，由征费机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金。

第十四条 用人单位因资金周转暂时发生困难，确实无法按时足额缴纳职工医保费的，可以申请办理缓缴手续，缓缴报告经医疗保险行政部门批准并与经办机构签订缓缴合同后，方可缓缴。缓缴期不得超过一个月。缓缴期满后用人单位及职工应如数补缴职工医保费及利息。

用人单位因不可抗力造成生产经营出现严重困难的，经市级人民政府医疗保险行政部门批准后，可以暂缓缴纳一定期限的职工医保费，期限一般不超过半年。暂缓缴费期间，免收滞纳金。到期后，用人单位应当缴纳相应的职工医保费。

第十五条 用人单位和职工按时足额缴纳职工医保费的，从次月起享受职工医保待遇。用人单位和职工未按规定缴纳职工医保费的，从次月起暂停该单位参保人员享受统筹基金的待遇，暂停期间所发生的医疗费用，由用人单位负责。

已参加职工医保的单位中未参保、断保职工，参保或续保时，从连续缴费的第7个月起开始享受职工医保统筹待遇。

第十六条 凡参加本市职工医保的单位和个人(含退休人员)都必须同时参加职工大额医疗保险。缴费标准为每人每月10元。

第三章职工医保基金的配置和管理

第十七条 职工医保基金由统筹基金和个人账户基金构成。

(一)个人账户的配置

1.在职职工个人缴纳的职工医保费全部记入个人账户。

2.用人单位为职工缴纳的职工医保费的30%左右划入个人账户，以单位按规定申报的本人职工医保缴费基数作为划入个人账户基数，按参保人员年龄分段记入个人账户。

建国前参加工作的退休人员按3.3%的比例划入个人账户。

其他退休人员按2.8%的比例划入个人账户。

45周岁(含)至退休年龄(含未办理退休手续的人员)的职工按0.7%的比例划入个人账户。

45周岁以下的职工按0.4%的比例划入个人账户。

3.参保人员实足年龄的确定，依据档案记载，以上年度12月31 日年龄计算值为准，年初一次性核定。当年内其个人账户记入比例不作变动，在下年度核定时统一调整。

4.基本医疗保险经办机构于每月单位申报缴费前对上月已正式办理退休手续的人员核定一次，未核定前仍按在职职工的规定缴费。

5.个人账户实行独立核算。个人账户的计息办法:当年筹集的部分，按活期存款利率计息;上年结转的基金本息，按三个月期整存整取银行存款利率计息;存入社会保险财政专户的沉淀资金，比照三年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

个人账户本金和利息归职工个人所有，并在规定的范围内使用。个人账户超支不补，结余滚存，可以结转使用，也可以继承。参保人员转往统筹区外就业时，个人账户结余额随同转移或变现后退给本人。

参保人员有权随时查询个人账户资金情况，医疗保险经办机构应当提供必要的技术服务和帮助。

6.办理了异地安置手续的人员的个人账户基金可用于核销本人的医疗费，也可按本人意愿每年提取一次。

(二)统筹基金的构成

用人单位缴纳的职工医保费，除按上述规定记入职工个人账户外，剩余部分全部记入基本医疗保险统筹基金。

统筹基金的计息办法与个人账户基金计息办法一致，利息并入统筹基金。

第十八条 统筹基金和个人账户基金实行分开核算、分别管理、互不挤占的方式运行。职工医保基金实行财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用，也不能用于平衡财政预算。医疗保险经办机构要建立健全基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

第十九条 建立职工医保基金监督机制。职工医保基金的收支接受同级财政、审计部门的监督。设立由政府有关部门、工会、医疗机构和用人单位等代表参加的职工医保基金监督组织，定期听取职工医保基金收支运行及管理情况的汇报，实施社会监督。

第四章职工医保待遇

第二十条 参加职工医保的人员，享受本办法规定的职工医保待遇。

第二十一条 个人账户基金的支付范围:允许支付参保人员使用个人账户在定点医疗机构门诊和住院的个人自付部分费用;允许参保人员使用个人账户在定点医疗机构或定点零售药店购买所需国家和省规定经营的各类药品、医疗器械(器具) 〔(食)药监械、管械准字号〕、计划生育用品、保健品(国家卫生部、国家食品药品监督管理局健字号)、消毒用品(*卫消*字号)、中草药个具(原枝、原具)等。

第二十二条 统筹基金支付范围:参保人员在定点医疗机构发生的符合职工医保规定，超过起付标准以上最高支付限额以下的住院费和门诊特殊病种的医疗费。起付标准原则上控制在本市上年度城镇单位在岗职工年平均工资的10%左右，最高支付限额达到本市上年度城镇单位在岗职工年平均工资的6倍以上。

(一)起付标准

年内初次住院的，一级医疗机构300元，二级医疗机构500元，三级医疗机构800元，转外地1000元;年内多次住院的起付标准依次降低10%(但最低不得低于300元)。

(二)统筹基金支付比例

参保人员每次住院符合规定的医疗费用超过起付标准以上，最高支付限额以下的费用和门诊特殊病种的医疗费，按就诊医疗机构等级确定支付比例。具体为:一级医疗机构90%，二级医疗机构85%，三级医疗机构80%，经批准转外地医疗机构75%。未评定级别的医疗机构，参照标准相同的医疗机构的级别执行。

(三)最高支付限额根据缴费年限计算

1.我市职工医保制度建立前参加工作的职工，符合国家规定的连续工龄以及转业和退伍军人的军龄，视同职工医保缴费年限;职工医保制度建立后，按规定缴纳职工医保费的年限计算为实际缴费年限。

2.缴纳职工医保费年限(含视同缴费年限)男满25年、女满20年，才能享受职工医保最高支付限额。一个年度内职工医保统筹基金最高支付限额(含门诊特殊病)为6万元。

3.缴费年限(含视同缴费年限)低于上述规定的，每少一年最高支付限额减少1000元，最多减少10000元。

4.超过最高支付限额以上的医疗费用，职工医保基金不予支付，可通过职工大额医疗保险、企业补充医疗保险、商业保险和社会救助等途径解决。

(四)退休人员的起付标准和最高支付限额与在职职工相同，统筹基金支付比例按就诊医疗机构比照在职职工增加3个百分点。

(五)参保人员住院治疗期间(包括特殊病门诊期间)使用《河北省医疗保险服务项目规范及服务价格目录》(以下简称《诊疗目录》)中所列职工医保支付部分费用的诊疗项目发生的医疗费用，由个人先自付15%，剩余部分按有关规定执行。

(六)参保人员住院治疗期间(包括特殊病门诊期间)根据病情使用《河北省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》(以下简称《药品目录》)中"乙类药品"时，其国产药品先由个人自付10%，进口药品先由个人自付20%，剩余部分再按有关规定执行。

(七)参保人员因急诊抢救无效死亡发生的门诊费用按住院规定由统筹基金支付。

(八)参保人员转外住院期间发生的与住院疾病有关的急诊抢救留观费用与住院费用一并由统筹基金按规定支付。参保人员转外住院后期在转入医院发生的门诊放、化疗费用由统筹基金按规定支付。

(九)参保人员外出在异地急诊住院发生的医疗费用，按转外地医疗机构有关规定报销。

第二十三条 一次性贵重医用材料最高限价管理、门诊特殊病种管理、异地安置人员就医管理等办法由人力资源和社会保障部门制定。

第二十四条 参保人员当年发生的超过职工医保统筹基金最高支付限额以上，符合职工医保用药，诊疗范围和医疗服务设施标准的医疗费用，由职工大额医疗保险按90%理赔，一个年度最高理赔限额为30万元。参保人员意外伤害死亡赔付3万元。

职工大额医疗保险实施办法，由人力资源和社会保障部门和财政部门根据省有关规定，结合我市实际，具体制定。

第二十五条 参保人员职工医保关系发生转移时，应当按规定办理医保关系转移手续，转移接续办法和业务经办规程按省、市有关规定执行。

第二十六条 下列医疗费用不纳入职工医保基金支付范围:

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在境外就医的;

(五)应当从生育保险基金支付的;

(六)有关规定不予支付的其他情形。

第五章医疗服务管理

第二十七条 职工医保实行定点医疗机构和定点零售药店管理，其管理办法按河北省的有关规定执行。

验收合格的定点医疗机构、定点零售药店应与医疗保险经办机构签定服务协议，明确双方的责任，权利和义务，规范管理，确保质量。

对违反协议规定的，按协议规定追究违约责任或取消定点资格。

第二十八条 承办职工医保服务业务的定点医疗机构和定点零售药店，要规范医、药服务行为，搞好优质服务，保证医疗和药品质量。坚持"因病施治，合理检查，有效治疗"，并将所开药品及所做的各类检查、治疗在规定的病历上记录。协助医疗保险经办机构控制不合理的医疗费用，减少卫生资源浪费。

第二十九条 承办职工医保服务业务的定点医疗机构和定点零售药店，要严格执行《诊疗目录》、《药品目录》的规定，如果提供超出职工医保规定范围的服务项目、标准、新技术、新项目，医疗保险经办机构有权拒付其费用。

第三十条 参保人员可持社会保障卡(医保卡)到我市任何一家与医疗保险经办机构联网的定点医疗机构和定点零售药店就医、购药。

第三十一条 参保人员因病情确需转市外住院治疗的，须向就医地最高级别的医疗机构(含二级以上专科医院)提出转院申请，报就医地医疗保险经办机构批准。转外住院医疗费用的报销，医疗保险经办机构从批准之日开始计算，未经批准自行转院治疗的，费用自理。

第六章费用结算管理

第三十二条 职工医保统筹基金的结算实行"总额控制，结构调整，综合考核，超支分担"的办法。

第三十三条 参保人员在我市定点医疗机构住院(包括门诊特殊病期间)发生的医疗费用应由统筹基金支付的部分，由就医地医保经办机构与定点医疗机构按月直接结算;应由个人负担的部分由参保人员与定点医疗机构直接结算。

第三十四条 参保人员持卡在定点医疗机构门诊就医或在定点零售药店购药的费用，由就医地或购药地医保经办机构与定点医疗机构、定点零售药店按月结算。

第三十五条 参保人员因急诊、急救在非定点医疗机构或经我市各级医保经办机构审批转往统筹区以外医疗机构住院治疗不能实现即时结算的，出院后，按属地原则持相关资料到参保地医保经办机构办理报销手续。

第三十六条 医疗保险经办机构每月与定点医疗机构、定点零售药店结算费用时，预留不超过10%的服务质量保证金，待年终考核后于次年3月底前足额拨付应支付的部分。

第三十七条 人力资源和社会保障部门可根据上级要求和我市实际，会同有关部门制定相关的医疗费用结算管理办法。

第七章法律责任

第三十八条 用人单位不办理参保登记的;拒不出具终止或者解除劳动关系证明的;未按时足额缴纳职工医保费的承担相应责任，按照有关规定依法予以处罚。

第三十九条 定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员违反规定，造成医保基金损失的，由医保经办机构追回其从职工医保基金中获取的费用，视情节轻重暂停医保服务、解除医保服务协议，追究违约责任;情节严重的由人力资源和社会保障行政部门按有关规定依法予以处罚直至取消定点资格。

第四十条 参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取职工医保待遇的，由医疗保险行政主管部门责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

第四十一条 医疗保险经办机构及其工作人员违反职工医保基金管理规定，给职工医保基金、用人单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

第四十二条 违反职工医保规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第八章附则

第四十三条 职工医保费率及待遇标准由市人力资源和社会保障行政部门会同财政部门根据职工医保基金运行情况及国

家、省有关政策适时提出调整意见。

第四十四条 本办法自2014年7月1日起执行。原张家口市人民政府关于印发《张家口市建立城镇职工基本医疗保险制度方案(试行)》的通知(张政〔2000〕22号)、张家口市人民政府关于印发《张家口市城镇职工基本医疗保险实施办法(试行)》的通知(张政〔2000〕23号)、张家口市人民政府关于印发《张家口市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》等五个文件的通知(张政〔2001〕12号)、张家口市人民政府关于印发《张家口市城镇职工(企业)补充医疗保险暂行办法》的通知(张政〔2001〕14号)、张家口市人民政府关于印发《张家口市城镇职工大额医疗保险管理暂行办法》的通知(张政〔2001〕15号)、张家口市人民政府关于印发《张家口市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法》的通知(张政〔2002〕3号)、张家口市人民政府关于印发《〈张家口市建立城镇职工基本医疗保险制度方案(试行)〉和〈张家口市城镇职工基本医疗保险制度实施办法(试行)修改意见〉》的通知(张政〔2002〕16号)、张家口市人民政府关于加快实施城镇职工基本医疗保险制度的通知(张政〔2003〕14号)、张家口市人民政府办公室转发市劳动和社会保障局、市财政局《关于我市医疗保险有关政策的调整意见》的通知(政办字〔2005〕73号)、张家口市人民政府办公室转发市劳动和社会保障局市财政局《关于市本级医疗保险有关政策的调整意见》的通知(张政办〔2006〕4号)、张家口市人民政府办公室关于调整市本级城镇职工大额医疗保险收费标准的通知(政办字〔2008〕181号)同时废止。