怀化市城镇居民基本医疗保险暂行办法

基本信息

为进一步建立健全医疗保障体系，实现人人享有医疗保障的目标，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导与意见》(国发[2007]20号)和《湖南省人民政府关于印发<湖南省城镇居民基本医疗保险试点实施办法(试行)的通知>的通知》(湘政发[2007]22号)文件精神，结合我市实际，制定本办法。

规章体系

本办法所指的城镇居民医疗保险，是指在政府组织引导、支持下，城镇居民自愿参加，以大病(住院)统筹为主的医疗互助共济制度。

本办法所称城镇居民，是指本市行政区域内城镇户籍人口、城镇规划区内失地农民和未纳入社会医疗保险覆盖范围的其他居民。

第三条

城镇居民基本医疗保险坚持保障水平与经济发展水平相适应的原则;坚持政府引导， 自愿参加，广泛覆盖，属地管理的原则;坚持个人和家庭缴费为主，财政给予适当补助，以收定支，收支平衡的原则;坚持与各类医疗保障制度相衔接的原则。

第四条

城镇居民医疗保险的参保对象为不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民(含未纳入新型农村合作医疗制度的市辖区农村居民)。具体包括:

(一)在校的中小学生(包括职业高中、中专、技校学生)和城镇居民未满18周岁的不在校子女(以下与在校的中小学生一起简称居民子女);

(二)18周岁至60周岁的非从业城镇居民;

(三)60周岁以上，未纳入城镇职工基本医疗保险覆盖范围的城镇居民。

第五条

城镇居民基本医疗保险以市为统筹单位，实行属地管理、分级经办。

第六条

市劳动和社会保障局负责城镇居民基本医疗保险的行政管理工作，主要职责是:

一)编制城镇居民基本医疗保险的发展规划;

(二)制定并逐步完善城镇居民基本医疗保险的规章制度及有关配套办法;

(三)会同有关部门审核城镇居民基本医疗保险基金预决算,对城镇居民基本医疗保险基金的收支、管理和运营等情况进行监督;

(四)负责对城镇居民基本医疗保险经办机构、定点医疗机构进行监督管理;

(五)对执行城镇居民基本医疗保险规章制度及有关配套办法的情况进行监督、检查;

(六)负责中央、省、市补助资金的分配。

县(市、区)人民政府负责本辖区内城镇居民基本医疗保险有关工作的组织实施。

第七条

市医疗生育保险中心负责对全市城镇居民基本医疗保险经办工作进行管理和指导。主要职责是:

(一)负责全市城镇居民基本医疗保险政策的落实，确保经办程序规范，执行政策统一;

(二)负责中央、省、市补助资金分配数据的测算和核实;

(三)负责对全市城镇居民基本医疗保险费的筹集和医疗保险待遇的支付进行管理和监督;

(四)负责建立全市城镇居民基本医疗保险风险调剂机制，加强对基金运行情况的监督。

第八条

街道(乡镇)、社区劳动保障服务机构负责代办本辖区内居民基本医疗保险的入户调查、申报、登记、变更、资格审查、基本信息录入和汇总上报等工作。

第九条

相关部门按照各自职责协助做好城镇居民基本医疗保险工作。

市发改委负责将城镇居民基本医疗保险纳入国民经济和社会发展规划。

市编办负责核定城镇居民基本医疗保险工作机构和人员编制。

市财政局负责财政补助资金的筹集，对城镇居民基本医疗保险基金进行监理，参与有关补助资金的分配和城镇居民医疗保险政策的调整、制定，保障经办机构工作经费并列入财政预算。

市教育局负责协助做好在校学生的参保工作，并加强对在校学生的健康教育和管理。

市卫生局负责对医疗机构进行行业监管，规范医疗服务行为。

市民政局负责确认城镇居民中需给予财政补助的困难人员的身份，筹集民政救助资金。

市公安局负责协助做好城镇人口信息调查和户籍认定。

市审计局负责定期对基金收支和管理情况进行审计。

市药监局负责对药品流通环节进行监控，保障药品安全。

市残联负责确认城镇居民中需给予财政补助的重度残疾人的身份。

第十条

城镇居民基本医疗保险基金(以下简称基金)由下列各项构成:

(一)城镇居民个人缴纳的医疗保险费;

(二)中央、省、市、县(市、区)政府的补助资金;

(三)基金利息;

(四)社会捐助的资金;

(五)依法纳入基金的其他资金。

第十一条

城镇居民基本医疗保险筹资标准为居民子女每人每年80元，其他城镇居民每人每年200元。

政府按以下标准给予补助:

(一)凡参加城镇居民基本医疗保险的人员，每人每年补助40元;

(二)属于低保对象或重度残疾的居民子女每人每年再补助10元;其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民每人每年再补助60元;

(三)对无劳动能力、无生活来源、无法定抚养人或赡养人的"三无"人员，给予全额补助。

(四)城镇居民基本医疗保险财政补助资金，按实际参保人数计算，除中央财政、省财政补助外，其余部分由市、县(市、区)按4:6的比例分担，补助资金按市财政下达文件统一核拨。

第十二条

有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助，补助资金享受国家税收鼓励政策。

第十三条

根据经济发展和保障城镇居民基本医疗的需要，经市人民政府批准，可以对城镇居民基本医疗保险费的筹资标准和基本医疗保险待遇进行调整。

第十四条

参保居民按年度一次性缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇。

第十五条

财政部门根据医疗保险经办机构核定的参保人数，按适当标准，为社区及其他经办单位拨付代办费，代办费列入同级财政预算。

第十六条

城镇居民基本医疗保险基金列入财政专户统一管理，单独列帐，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。

第十七条

城镇居民参加基本医疗保险,从缴费之日起90日后享受城镇居民基本医疗保险待遇(新生儿童、户籍新迁入者除外)。

第十八条

参保人员在定点医疗机构住院发生符合规定的医疗费用由基金和个人共同负担。

第十九条

基金支付设置住院起付标准和最高支付限额。在一个结算年度内住院的起付标准为:三级医院600元，二级医院300元，一级及其以下医院100元;一个结算年度内最高支付限额，居民子女为50000元，非从业居民为25000元。

第二十条

参保人员住院费用由基金和参保人员按以下比例承担(含无责任方的意外伤害事故住院医疗费):

(一)住院起付标准以下的部分由个人自负;

(二)住院起付标准以上，最高支付限额以内部分由基金和个人共同承担:

一级及其以下医院(含社区卫生服务机构)基金支付65%，个人自负35%;

二级医院基金支付55%，个人自负45%;

三级医院基金支付40%，个人自负60%。

连续参保缴费的参保人员，其住院费用基金支付比例从第二年起每年相应提高2%,提高的比例最多不超过10%。

(三)最高支付限额以上的部分，由个人自负。

第二十一条

参保人员恶性肿瘤门诊放化疗、再生障碍性贫血、精神分裂症、脑部疾病全瘫、肾功能衰竭透析治疗、器官移植术后抗排斥及免疫抑制门诊治疗费用，在一个年度内2000元以内的，由基金支付60%，超过部分由个人自负。

第二十二条

居民子女发生无他方责任人的意外伤害经医疗保险经办机构核准的门诊医疗费用，由基金支付50%。

第二十三条

符合怀化市城镇居民基本医疗保险参保条件的人员，以家庭为单位持《户口薄》、《居民身份证》等有效证件，到户籍所在地的街道(乡镇)、社区劳动保障工作机构申报登记，进行资格审核和异动变更。户籍不在本统筹地区的在校学生由所在学校办理。

第二十四条

城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构住院就医制度。定点医疗机构应当与医疗保险经办机构签订协议，实行协议管理。

第二十五条

参保人员到城镇居民基本医疗保险定点医疗机构住院，应当向定点医疗机构交验本人《怀化市城镇居民基本医疗保险手册》。

第二十六条

参保人员住院后确需转院治疗的，由定点医疗机构出具转院转诊手续，报基本医疗保险经办机构审核批准后方可转院诊疗。未经审批擅自转院诊疗的医疗费用由个人自负。

急诊、抢救重危病人可以直接到就近医疗机构就诊住院，但应由家属凭急诊住院证明及相关资料在3个工作日内到医疗保险经办机构补办转诊登记手续。

经批准转外地就医的医疗费用，个人先自负10%，剩余部分再按本办法规定支付。

第二十七条

参保人员住院，城镇居民基本医疗保险定点医疗机构应当提供每日的住院医疗费用清单。自付部分的医疗费用未经参保人员或其家属认可，参保人员有权拒付。

第二十八条

参保人员住院诊疗终结达到出院标准的，应遵医嘱出院，对拒不遵医嘱出院者， 自通知出院次日起的医疗费用全部自理。

第二十九条

城镇居民基本医疗保险支付范围和不予报销范围按有关规定执行。

第三十条

因重大疫情、灾情以及重大事故所发生的城镇居民住院医疗费用，由统筹地区人民政府另行安排资金解决。

第三十一条

本办法自发布之日起执行。[1]