宁波市人民政府办公厅关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见

基本原则

(一)以人为本，统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位，切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。充分发挥基本医疗保险、大病保险与医疗救助等的协同互补作用，加强制度之间的衔接，形成合力。

(二)政府主导，专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势承办大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

(三)责任共担，持续发展。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应。强化社会互助共济的意识和作用，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制，力求当年收支平衡，实现可持续发展。

(四)市级统筹，属地管理。大病保险实行市级统筹，属地管理。全市统一制定大病保险的实施对象、补偿水平、承办方式、监督管理等基本政策，统一规范并组织商业保险机构承办资格招标。市区和各县(市)负责当地大病保险工作。

工作目标

积极稳妥推进全市大病保险实施工作，自2014年9月1日起建立城镇居民、农村居民统一的大病保险制度，在基本医疗保险的基础上，对大病患者发生的合规医疗费超过一定额度以上部分，大病补偿比例不低于50%，进一步减轻参保人员医疗费用负担。

三、保障对象

保障对象为宁波市城镇居民基本医疗保险(以下简称"城镇居民医保")和新型农村合作医疗(以下简称"新农合")参保(合)人员。

四、筹资机制

(一)资金来源。大病保险资金从城镇居民医保、新农合基金中按一定额度提取，建立大病保险资金。城镇居民医保、新农合基金有结余的，利用结余基金筹集大病保险资金;结余不足或没有结余的，可在年度筹资时提高筹资标准予以解决。

(二)筹资标准。市区和各县(市)分别根据城镇居民医保和新农合基金运行情况、经济社会发展水平、患大病发生高额医疗费用情况、基本医疗保险支付水平，以及居民大病保险保障水平等因素确定筹资标准，并由人力社保部门会同财政部门适时调整。

市区大病保险筹资标准为每人每年30元。各县(市)筹资标准由各地根据实际情况确定。

(三)资金管理。设立大病保险资金专户，实行专款专用。按城镇居民医保、新农合基金核算渠道，大病保险基金以市级和各县(市)区为单位单独核算、分级管理、分级平衡，不足支付时按城镇居民医保、新农合基金补助渠道，由各级财政负责解决。

五、保障范围

大病保险的保障范围与城镇居民医保、新农合相衔接。一个医保年度内，参保(合)人员住院和特殊病种治疗发生的医疗费用，按基本医疗保险政策规定支付后，其个人累计负担的合规医疗费用超过大病保险补偿起付标准的部分，由大病保险按下列比例予以支付:2万元至5万元(含)部分，支付50%;5万元至10万元(含)部分，支付55%;10万元以上部分，支付60%;市区最高补偿合规医疗费限额50万元，各县(市)由各地根据实际情况确定，但不应低于30万元。

大病保险实施时，补偿起付标准确定为2万元。今后，大病保险补偿起付标准和支付标准由市人力社保局会同市财政局适时调整。

合规医疗费用，是指参保(合)人员按城镇居民医保和新农合管理规定住院和特殊病种治疗发生的，符合基本医疗保险基金支付范围的以下两部分费用:(1)在基本医疗保险基金最高支付限额以下，住院起付标准以内个人自负的医疗费和起付标准以上个人按比例承担的医疗费;(2)在基本医疗保险基金最高支付限额以上，按基本医疗保险政策规定可纳入医保支付范围(剔除自费和自付)的医疗费用。

六、费用结算

参保(合)人员持医疗保险卡在定点医疗机构就诊，相关定点医疗机构根据就诊人基本信息，通过现行基本医疗保险、新农合信息系统，按基本医疗保险(新农合)、大病保险、医疗救助的计算顺序"一站式"结算其医疗费，定点医院将属于医保基金、大病保险资金和医疗救助支付的费用记账，参保(合)人员仅需支付应由个人支付的现金部分。基本医疗保险、新农合信息系统将符合大病保险补偿支付标准的参保(合)人员费用结算明细信息定期发送给承办保险机构，由承办保险机构进行医疗费用审核，并通过现行基本医疗保险、新农合信息系统与定点机构进行相关费用的结算和清算。

七、承办方式

(一)向商业保险机构购买大病保险。市发改、人力社保、卫生、财政部门制定大病保险的基本政策，确定商业保险机构的基本准入条件。市政府通过招标选定承办大病保险的商业保险机构范围，市区和各县(市)分别根据实际情况，通过谈判在中标范围内选择一家承办机构。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。

(二)严格商业保险机构基本准入条件。申请承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件:符合保会规定的经营健康保险的必备条件，具体名单由宁波保监局根据保监会规定公布;商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持;具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力;配备医学等专业背景的专职工作人员;能够实现大病保险业务单独核算;具备提供快捷、专业的医疗保险业务辖区现场服务和稽查能力。

(三)规范大病保险的招标投标管理方式。按照公开、公平、公正和诚实守信原则，规范招标程序。市人力社保部门作为招标人，统一组织全市大病保险承办资格招标，择优选择商业保险机构，中标结果向社会公示。招标主要包括具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合基本准入条件的商业保险机构要依法、自愿参加投标。投标人的服务质量和管理水平将作为招标文件和综合评价的重要指标。商业保险机构中标并被市区或县(市)选中后，以保险合同形式承办大病保险。已开展城乡居民大病保障、补充保险等的地区，要逐步完善机制，做好衔接。

(四)规范大病保险的合同管理。人力社保部门所属的医保经办机构(市医保中心和县(市)医保中心)应分别与中标且选中的商业保险机构签订大病保险合同，明确双方责任、权利和义务。合同期限原则上不低于3年。遵循收支平衡、保本微利的原则，承担经营风险、自负盈亏，合理控制商业保险机构盈余率。为有利大病保险长期稳定运行，切实保障参保(合)人员实际受益水平，可在合同中对超额结余率及政策性亏损建立相应的动态调整机制。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保(合)人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。

(五)不断提升大病保险管理服务的能力和水平。商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。加强与城镇居民医保、新农合、医疗救助经办服务的衔接，依托现行基本医疗保险、新农合、医保定点医疗机构的信息系统，进行必要的信息交换和数据共享，基本医保、医疗救助经办机构和定点医疗机构应支持配合提供"一站式"即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。商业保险机构要发挥其全国网络优势，积极为参保(合)人提供远程会诊、异地结算等服务;与基本医疗保险协同推进支付方式改革，规范医疗行为，控制医疗费用。商业保险机构要切实加强管理，控制风险，降低管理成本、提升服务效率，加快结算速度，依规及时、合理向医疗机构支付医疗费用。

八、监督管理

(一)加强对商业保险机构承办大病保险的监管。人力社保部门作为医保管理部门，通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，确保医保基金安全，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，维护参保人员的信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时处理。保监部门做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管，对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。财政部门对利用基本医保基金向商业保险机构购买大病保险要明确相应的财务和会计制度，加强基金管理。审计部门按规定进行严格审计。

(二)强化对医疗机构和医疗费用的管控。发改、卫生、财政、人力社保、民政和保监部门要按照各自职能，加强监督管理，防控不合理医疗行为和费用发生，保障医疗服务质量。人力社保部门要加强对城镇居民医保、新农合参保(合)人员的权益保障，卫生部门要加强对医疗机构的医疗服务行为和质量监管。商业保险机构要充分发挥专业优势，与卫生、人力社保部门密切配合，加强对医疗机构医疗服务和医疗费用的检查、审核和监控，控制不合理医疗费用增长。

九、工作要求、 (一)精心组织。大病保险制度涉及多个部门、多项制度衔接，各地要充分认识建立大病保险制度的重要性和艰巨性，切实加强领导，精心谋划，周密部署。各地发改、卫生、财政、人力社保、民政和保监部门要按职责分工抓好落实，细化配套措施，并加强沟通协作，形成合力。

(二)有效保障。基本医疗保险、新农合、大病保险、医疗救助经办(承办)机构和定点医疗机构要积极配合，认真进行必要的数据库信息及相关系统配套改造，为参保人员医疗费用"一站式"即时结报提供必要的保障。

(三)做好宣传。大病保险工作政策性强、涉及面广，关系群众切身利益。要加强对大病保险政策的宣传解读和经办人员培训，增强全社会的保险责任意识，合理引导群众预期，使这项政策深入人心，得到广大群众和社会各界的理解和支持，为大病保险实施营造良好的社会环境。

宁波市人民政府办公厅

2013年12月27日[1]