重庆市医疗保险服务就医监督管理暂行办法

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通知

重庆市人力资源和社会保障局重庆市财政局重庆市公安局重庆市监察局重庆市卫生局重庆市物价局关于印发重庆市医疗保险服务就医监督管理暂行办法的通知

渝人社发〔2012〕23号

各区县(自治县)人力资源和社会保障局、财政局、公安局、监察局、卫生局、发展改革委、食品药品监督管理分局，有关医疗机构和零售药店，有关单位:

根据《重庆市人民政府办公厅关于印发重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹办法和重庆市城乡居民合作医疗保险市级统筹办法的通知》(渝办发〔2011〕293号)及有关法律法规规定，市人力社保局、市财政局、市公安局、市监察局、市卫生局、市物价局、市食品药品监督管理局制定了《重庆市医疗保险服务就医监督管理暂行办法》，现印发给你们，请遵照执行。

重庆市人力资源和社会保障局重庆市财政局重庆市公安局重庆市监察局

重庆市卫生局重庆市物价局关重庆市食品药品监督管理局

二○一二年二月二十日

重庆市医疗保险服务就医监督管理暂行办法

总则

第一条为加强医疗保险服务、就医和管理，确保医疗保险基金安全，满足群众基本医疗保障需求，根据《社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》(劳社部发〔1999〕14号)、《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》(劳社部发〔1999〕16号)、《重庆市骗取社会保险基金处理办法》(重庆市人民政府令第231号)、重庆市人民政府办公厅《关于印发重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹办法和重庆市城乡居民合作医疗保险市级统筹办法的通知》(渝办发〔2011〕293号)等有关规定，结合我市实际，制定本暂行办法。

第二条本暂行办法所称医疗保险，包括城镇职工基本医疗保险和城乡居民合作医疗保险。

第三条本暂行办法适用于本市范围内定点医疗机构和定点零售药店(以下简称定点服务机构)的资格及医疗服务、参加医疗保险单位(以下简称参保单位)医保管理和参加医疗保险人员(以下简称参保人员)就医、社会保险经办机构(以下简称社保经办机构)管理服务行为的监督管理。

第四条本暂行办法所称定点服务机构是指本市行政区域内符合本办法规定条件，取得医疗保险定点服务机构资格(以下简称定点资格)，并与社保经办机构签订医疗保险服务协议(以下简称医保服务协议)，为本市参保人员提供医疗服务的医疗机构和零售药店。

第五条中国人民解放军第三军医大学、重庆医科大学附属医院和药店的医保定点资格审批、服务考核、协议管理，以及医疗保险费用审核、结算、支付管理等工作，由市人力社保部门会同相关部门负责实施。其他定点服务机构的定点资格审批、服务考核、协议管理等工作按照属地原则由有管辖权的区县(自治县)人力社保部门会同相关部门负责实施。

定点资格管理

第六条市、区县(自治县)人力社保部门应当会同卫生、食药监等相关部门，按照国家和我市有关规定，遵循以人为本、方便参保人员就医、购药并便于管理的原则审批定点服务机构。

第七条申请定点医疗机构资格应具备以下条件:

(一)取得《医疗机构执业许可证》，军队医疗机构持相应证件;

(二)严格执行《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构管理条例》(国务院令第149号)、《医疗机构管理条例实施细则》(卫生部令第35号)、《药品流通监督管理办法》(国家食品药品监管局令第26号)等法律法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度，配备了必要的管理人员和设备;

(三)严格执行国家和本市价格主管部门规定的医疗服务和药品价格政策;

(四)按照重庆市人民政府办公厅《关于加强2011年基本药物采购管理工作的通知》(渝办发〔2011〕355号)要求成为药交所会员单位，并在药交所购买医保药品、器械及耗材;

(五)开展的主要医疗服务项目属于医疗保险范围;

(六)对开展住院医疗的，综合性医院批准床位在50张以上;专科医疗机构在30张以上;社区医疗机构和乡镇卫生院床位不限;

(七)具备与全市医保信息系统联网运行的能力，并有完善的内部计算机管理系统，乡村卫生室可适当放宽;

(八)无卫生、价格等相关部门的违规处罚;人力社保行政部门取消定点医疗机构资格后满3年;

(九)工作人员按规定参加社会保险;

(十)其它应该具备的条件。

第八条申请定点零售药店资格应具备以下条件:

(一)取得《药品经营许可证》和《营业执照》，达到国家《药品经营质量管理规范》(GSP)标准，符合零售药店分级管理要求;

(二)遵守《中华人民共和国药品管理法》及《药品流通监督管理办法》(国家食品药品监管局令第26号)等法律法规和标准，有健全完善的药品质量保证制度，能确保药品质量安全有效和服务质量，配备了必要的管理人员和设备;

(三)严格执行国家和本市价格主管部门规定的药品价格政策;

(五)具备及时供应基本医疗保险用药的能力;

(六)配备2名以上(含2名)药师，保证营业时间内至少有1名药师在岗;从业人员经药品监督管理部门培训合格;

(七)具备与全市医保信息系统联网运行的能力，并有完善的内部计算机管理系统;

(八)无销售假、劣药品不良记录，无重大药品质量事故;人力社保行政部门取消定点零售药店资格后满3年;

(九)工作人员按规定参加社会保险;

(十)其它应该具备的条件。

第九条定点医疗机构资格申请

愿意承担医疗保险定点服务的医疗机构，可按本办法第五条规定，向相应社保经办机构提出书面申请，申请时应提供以下材料:

(一)《重庆市医疗保险定点医疗机构申请书》(申请书由市人力社保部门统一格式，申报单位在网站上自行下载);

(二)《医疗机构执业许可证》正副本复印件;

(三)《重庆药品交易所入市协议》复印件;

(四)大型医疗仪器设备清单;

(五)上年度业务收支情况及可承担医疗保险服务能力介绍材料;

(六)社区卫生机构还须提供经卫生行政部门批准设置的批文和证明材料;

(七)医技人员花名册及执业证件复印件、参加社会保险的证明材料;

(八)其它要求提供的材料。

第十条定点零售药店资格申请

愿意承担医疗保险定点服务的零售药店，可按本办法第五条规定，向相应社保经办机构提出书面申请，申请时应提供以下材料:

(一)《重庆市医疗保险定点零售药店申请书》(申请书由市人力社保行政部门统一格式，申报单位在网站上自行下载);

(二)《药品经营许可证》、《营业执照》正副本复印件，《药品经营质量管理规范》(GSP)认证证书原件及复印件;

(三)营业场所证明材料;

(四)《重庆药品交易所入市协议》复印件;

(五)药师以上药学技术人员的职称、执业证件复印件;从业人员的上岗证、药品监督管理部门继续教育证明材料复印件;

(六)工作人员参加社会保险的证明材料;

(七)其它要求提供的材料。

第十一条定点资格审定

社保经办机构负责受理定点资格申请并初审，以及对已获批定点资格的定点服务机构进行信息登记;人力社保行政部门负责组织相关部门定点资格审批。人力社保行政部门对审核合格的，应在当地进行公示，公示期为7天;审核不合格的，应书面通知申请方。对公示无异议的，由人力社保行政部门批准定点资格，颁发定点资格标牌，并正式书面报送市人力社保行政部门在本部门公共信息网上进行公布并备案。

第十二条社保经办机构每年对定点服务机构进行年度考核，具体办法另行制定。

第十三条定点服务机构经有关部门批准发生名称、地址、法定代表人、单位类别、诊疗科目、服务对象、机构等级等情况变更的，应当携带有关批准文件或证件，及时到相应的社保经办机构办理信息的变更手续。

第十四条定点服务机构发生合并、分立等情况变化的，原定点资格自动注销，按本办法规定重新申请办理;被有关部门吊销、注销营(执)业资质等情形的，其定点资格自动注销。

第十五条定点服务机构发生本办法第十四条规定定点资格注销情形的，应在15日内主动携带相关资料，到社保经办机构办理定点资格注销手续并交回定点资格标牌，由社保经办机构报同级人力社保行政部门备案和回收资格标牌。

区县(自治县)人力社保行政部门应在备案和收回资格标牌5日内，正式书面报送市人力社保行政部门在本部门公共信息网上进行公布并备案。

服务管理

第十六条社保经办机构与定点服务机构应当按照平等、自愿、协商一致的原则签订医保服务协议，建立医疗费用结算关系。协议应有如下内容:

(一)协议双方法人基本情况;

(二)定点服务机构和社保经办机构服务范围;

(三)医保基金结算方式和结算标准;

(四)协议双方不能履行服务协议应当承担的责任;

(五)协议中止、解除、终止的条件;

(六)协议有效期限;

(七)应当约定的其他内容。

第十七条定点医疗机构应当按照规定的服务范围为参保人员提供医药卫生服务，实行计算机实时联网管理，并严格执行国家和本市医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准等有关规定。

第十八条定点医疗机构应当及时、准确、完整、全面的向签订服务协议的社保经办机构报送以下情况和资料:

(一)医务人员有关情况(执业医师姓名、执业范围、注册地址等信息);

(二)所进药品和器材情况(药品的规格、批号、数量、厂家、剂型、单价，器材厂家、型号、单价、数量等信息);

(三)实时就医处方明细。

第十九条履行医保服务协议期间，定点医疗机构及其工作人员不得有下列行为:

(一)将未参保人员的医疗费用纳入医保基金支付;

(二)利用参保人员医保凭证，通过编造就诊记录等非法手段，骗取医保基金;

(三)将不符合住院条件的参保人员收入住院治疗或者延长住院时间、办理虚假住院和冒名住院以及伪造、变造病历;

(四)将不符合门诊特殊病登记条件的，通过伪造、编造相关证明等手段登记为门诊特殊病并给予治疗，骗取医保基金;

(五)伪造、变造、虚开、买卖、转让门诊和住院票据及零售票据，不按规定时限销毁票据;

(六)转借POS机(医保费用信息化结算终端)给非定点单位或个人使用;

(七)重复收费、分解收费;

(八)聘用非卫生技术人员行医，将科室出租、承包给非本医疗机构人员及其他机构开展诊疗活动，在内部与商业公司合作开展诊疗活动;

(九)将未经备案的医师为参保人员服务发生的医疗费用套用备案医师名义申报，骗取医保基金;

(十)以重庆市医保定点医疗机构名义做广告;

(十一)违反《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构管理条例》等有关法律法规的行为;

(十二)其他违反医保服务协议和造成医保基金损失的行为。

第二十条实行定点医疗机构诚信等级管理，具体办法按照有关规定执行。

第二十一条在履行医保服务协议期间，定点零售药店及其工作人员不得有下列行为:

(一)不按外购处方明确的品种、规格、剂型、剂量出售药品;

(二)编造、变造外购处方;

(三)将非医保支付的其他物品(生活用品、保健类物品等)替换为医保支付的药品出售;

(四)将未参保人员药品费以参保人员名义申报;

(五)利用参保人员医保凭证，编造购药记录;

(六)对冒用或盗用医保卡(社保卡)不制止;

(六)伪造、变造、虚开、买卖、转让定点零售药店专用票据，不按规定时限销毁票据;

(七)编造、变造票据及药品费明细等医保有关材料;

(八)药品的实际金额与票据、申报金额不符，处方日期与票据日期不符且超过3天以上(特殊情况须有医师说明);

(九)将未经备案的药师为参保人员服务发生的药品费套用备案药师名义申报;

(十)以重庆市医保定点零售药店名义做广告;

(十一)违反《中华人民共和国药品管理法》等有关法律法规的行为;

(十二)其他违反医保服务协议和造成医保基金损失的行为。

第二十二条定点医疗机构执业医师应当诚信履行职责，不得有下列及其他违反医疗保险政策和协议规定的行为:

(一)编造医疗文书或医学证明;

(二)不核实患者医保身份;

(三)不经参保患者或其家属同意，使用非医保支付的药品和检查、治疗项目(急救、抢救除外);

(四)将医保药品目录外的药品或其他物品等篡改为医保药品目录内的药品;

(五)将非医保支付的病种和诊疗项目篡改为医保支付的项目;

(六)以为参保患者治疗为名开具药品处方或购药凭证，串通参保患者不取药而兑换现金或有价证券;

(七)开具虚假处方，虚报基本医疗有关材料;

(八)不按病情随意使用贵重药品和大型检查等诊疗措施;

(九)分解处方、超量开药、重复开药;

(十)超过本人执业范围为医保病人开具处方;

(十一)其他造成医保基金损失的行为。

第二十三条参保人员应当履行诚信义务，自觉接受监督管理，不得有下列行为:

(一)冒用他人医保凭证看病购药;

(二)将本人的医保凭证借给他人使用;

(三)隐瞒、编造病史，篡改诊疗凭证;

(四)参保人员与定点服务机构执业医师(药师)共同采取报销票据作假、处方作假等方式骗取医保待遇;

(五)违规向定点医疗机构或定点零售药店提供医保凭证;

(六)转卖通过医保资金报销的药品，谋取不正当利益，造成医保基金损失;

(七)其他造成医保基金损失的行为。

第二十四条参保单位不得有下列行为协助他人骗取医疗保险基金:

(一)虚构劳动关系或者提供虚假证明材料，获取医疗保险参保资格的;

(二)虚构享受医疗保险待遇条件的;

(三)以其他方式骗取社会保险基金的。

第二十五条社保经办机构应当按照本办法和我市医保经办管理的有关规定，全面履行经办职能和医保服务协议。

(一)及时受理和初审定点资格申请，对初审合格的，及时报人力社保行政部门组织审批;对资料不全或其他不具备资格条件等情况的，书面告知申请方;

(二)对定点服务机构发生的医保费用，要按规定及时审核、结算和按时足额支付;

(三)对涉及违规或违反协议的问题，对其的处理意见，应及时告知有关定点服务机构;

(四)加强对定点服务机构的政策宣传和业务培训;

(五)主动公开办事程序;

(六)建立健全定点服务机构、部门(科室)及其执业医生(药师)基本信息数据库，及时对发生变更情况的定点服务机构进行信息维护;

(七)保障医保业务管理系统和网络正常运行;

(八)其他应做好的管理和服务工作。

监督管理

第二十六条人力社保行政部门依据《社会保险法》和有关规定负责查处骗取医保基金工作，社会保险经办机构负责对定点服务机构履行医疗保险服务协议、执业医师(药师)医保诊疗服务、参保单位医保管理、参保人员医保行为的监督管理。卫生、价格、公安、监察等相关部门和单位按照各自职责加强对医保的监督管理。

(一)市人力社保行政部门主管本市骗取医保基金的查处工作，具体负责查处其直接管理的范围对象，以及在本市有重大影响的骗取医保基金行为。

区县(自治县)人力社保行政部门负责查处本行政区域内管辖的骗取医保基金行为。

(二)在市人力社保行政部门指导下，市社会保险局负责对全市定点服务机构履行医保服务协议、执业医师(药师)医保诊疗服务、参保单位医保管理、参保人员医保行为的监督管理工作，指导区县社保经办机构开展相关工作，具体负责其直接管理的范围对象医疗保险服务就医监督管理。

区县(自治县)社保经办机构负责管辖范围内医疗保险服务就医监督管理相关工作。

市、区县(自治县)社保经办机构通过网络审核、日常检查(含暗访)、专项检查、受理举报投诉等，加强医疗保险服务就医监督管理。

(三)卫生部门主要承担全市定点医疗机构的综合管理职能，建立健全卫生服务体系，规范医疗服务行为，为参保人员提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务;药品监督管理部门主要承担定点药店药品质量的监督管理职能;价格主管部门主要承担全市医疗保险相关医药价格的监督和管理职能;公安部门主要承担骗取医疗保险基金违法犯罪案件的侦办职能;监察部门主要承担对各部门履行职能职责情况开展监督检查和对相关人员违纪违规行为进行查处的职能。

参保人员所在单位、个人参保人员参保所在地(户籍所在地或者居住地)的街道办事处、乡镇人民政府等，应当协助人力社保行政部门及社保经办机构做好查处骗取医保基金工作。

第二十七条任何单位、个人均有权对定点服务机构、参保单位、参保人员和社保经办机构违反基本医疗保险规定的行为向人力社保行政部门或公安、监察机关等举报。

受理举报的单位应当为举报人保密;举报事项属实的，由负责查处的人力社保行政部门按《重庆市人力资源和社会保障局重庆市财政局关于印发重庆市举报骗取社会保险基金行为奖励暂行办法的通知》(渝人社发〔2011〕288号)规定标准给予举报人相应奖励。

人力社保部门聘请社会监督员对定点服务机构进行监督。

第二十八条定点服务机构及其执业医师(药师)有本办法第十九条、第二十一条、第二十二条规定的违规行为或有违反服务协议的问题，视其情节严重程度，按以下办法处理。

(一)涉嫌违反《社会保险法》、《重庆市骗取社会保险基金处理办法》(重庆市人民政府令第231号)等有关规定的，由社会保险经办机构核查并按照有关规定，提出处理建议意见，报人力社保行政部门处理;

(二)违反医保服务协议，涉及警告、追回违规费用、暂停结算等违规处理，由社保经办机构按照医保服务协议约定处理;涉及中止医保服务协议、中断医保诊疗服务资格等违规处理的，由社保经办机构按照医保服务协议约定提出处理建议，报人力社保行政部门决定;

(三)违反医保服务协议，涉及解除医保服务协议、取消医保诊疗服务资格等违规处理的，由社保经办机构按照医保服务协议约定提出处理建议，报同级医疗保险违法违规问题处理小组(以下简称"处理小组")研究处理意见。人力社保行政部门根据处理小组的处理意见研究制定处理决定，由社保经办机构执行，相关部门按各自职责和规定程序配合落实。处理小组由人力社保行政部门牵头，根据情况会同公安、监察、卫生、价格、食药监等相关部门参与组成。

第二十九条参保人员、参保单位分别有本办法第二十三条、第二十四条规定的违规行为的，由其参保所在区县(自治县)社保部门按照《社会保险法》、《重庆市骗取社会保险基金处理办法》(重庆市人民政府令第231号)的规定给予行政处罚。同时，对违规的参保人员由社保经办机构追回骗取的医疗保险金额，对其发生的医疗费用停止其刷卡报销，改为全额垫付，由社保经办机构复核后按政策予以报销。

第三十条社保经办机构及其工作人员违反本办法有关规定的，由同级人力社保行政部门按照《社会保险法》和《重庆市骗取社会保险基金处理办法》(重庆市人民政府令第231号)有关规定进行处理。

第三十一条对定点服务机构及其执业医师(药师)、参保单位及参保个人、社保经办机构及其工作人员违反医疗保险政策和本办法规定情节严重、涉嫌犯罪的，应按规定移送司法机关处理。

第三十二条定点服务机构、参保单位、参保人员、社保经办机构对有关行政处理决定有异议的，可以依法申请行政复议或提起行政诉讼。

定点服务机构、参保单位、参保人员对社保经办机构违规的，可以向人力社保行政部门等有权机关举报。

定点服务机构对社保经办机构违反医保服务协议的，可以向人力社保行政部门举报处理。