梧州市城镇职工基本医疗保险制度实施办法

施行时间

2006年3月1日

发布内容

第一章 总 则

第一条 根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(中

国发〔1998〕44号)和《自治区人民政府关于印发广西壮族自治区建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划的通知》(桂政发〔1999〕61号)精神的要求，制定本办法。

第二条 基本医疗保险的原则是:

(一)"基本水平"，即基本医疗保险的水平要与我市社会经济发展水平相适应;

(二)"广泛覆盖"，即所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理。灵活就业人员也可参加基本医疗保险;

(三)"双方负担"，即基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担;

(四)"统帐结合"，即基本医疗保险基金以实行社会统筹和个人帐户相结合为主，以实行单建统筹为辅。由各级劳动保障行政部门根据以收定支、收支平衡的原则，统一筹集、支付和管理。

第三条 梧州市辖区内城镇所有用人单位，包括企业(国有和国有控股企业、集体企业、外商投资企业、股份制企业、民营企业、私营企业)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，必须整体参加基本医疗保险。中直、区直、外地驻梧单位及其职工均按属地管理原则，参加梧州市基本医疗保险。灵活就业人员、个体工商户可参加基本医疗保险。

梧州市基本医疗保险分为市本级统筹和县(市)级统筹，逐步过渡到市级统筹。所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一的政策、统一的实施方案，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。

第四条 离休人员、老红军和二等乙级以上革命伤残军人不参加职工基本医疗保险，其医疗费用按相关办法执行。

国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策，具体办法按《国务院办公厅转发劳动保障部财政部关于实行国家公务员医疗补助意见的通知》(国办发〔2000〕37号)规定执行。

第二章 基本医疗保险管理机构及职责

第五条 梧州市劳动保障行政部门为梧州市基本医疗保险行政管理部门，负责对全市基本医疗保险实施行政管理，统一组织和指导全市基本医疗保险管理工作。其主要职责是:

(一)贯彻落实基本医疗保险的有关政策，制定基本医疗保险的具体规定和制度;

(二)会同卫生、财政、物价等部门制定和完善基本医疗保险服务的范围、标准和医疗费用结算办法，按国务院有关部委制定的基本医疗保险药品目录、诊疗目录、医疗服务设施标准制定出相应的管理办法，以及定点医疗机构、零售药店的资格审定办法;

(三)对定点医疗机构、零售药店进行定点资格的审定。监督、检查定点医疗机构、零售药店以及参保单位和参保人员执行基本医疗保险规定的情况，查处各种违反基本医疗保险规定的行为;

(四)对基本医疗保险经办机构实施行政管理和监督;

(五)协调基本医疗保险工作中各部门的关系，调解基本医疗保险事务中的有关纠纷。

第六条 梧州市劳动保障行政部门所属的梧州市职工基本医疗保险管理所(以下简称医保管理所)，是梧州市基本医疗保险经办机构，其主要职责是:

(一)统一办理统筹地区用人单位和个人的基本医疗保险登记、变更登记及注销登记;

(二)负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付;

(三)负责编制基本医疗保险基金预决算，按时上报基本医疗保险的各类财务、统计报表;

(四)负责与定点医疗机构、零售药店签订基本医疗保险服务协议，对实施基本医疗保险工作给予指导和管理，根据协议对定点医疗机构、零售药店执行基本医疗保险有关规定的情况进行检查监督;

(五)协调参保人员与定点医疗机构、零售药店间有关医疗保险业务的纠纷;

(六)受理参保单位及其职工有关基本医疗保险业务的咨询;

(七)提出改进和完善基本医疗保险工作的建议和意见;

(八)做好基本医疗保险相应的配套服务工作;

(九)负责大额医疗保险费的筹集、管理和支付;

(十)经办统筹地区公务员医疗补助保险费的收入和支付;

(十一)经办统筹地区离休人员、老红军和二等乙级以上革命伤残军人医疗费用统筹费的收入和支付。

第七条 参保单位应成立基本医疗保险管理机构，配备专(兼)职工作人员。其职责是:

(一)宣传、执行基本医疗保险政策法规;

(二)如实申报本单位职工的基本医疗保险缴费基数，填报本单位基本医疗保险的有关报表，及时足额缴纳医疗保险费;

(三)定期向本单位职工公布基本医疗保险缴费情况;

(四)按月及时申报本单位人员增减变动情况，负责办理基本医疗保险的有关手续;

(五)对本单位职工的基本医疗保险事务进行管理，及时、准确传达和执行相关文件精神。

第八条 定点医疗机构、零售药店应设立基本医疗保险管理办公室，配备专(兼)职工作人员。其职责是:

(一)宣传、执行基本医疗保险的政策法规;

(二)负责本单位基本医疗保险具体工作的管理，制定并落实本单位管理措施;

(三)受医保管理所委托，在权限范围内审批特殊检查、特殊治疗、特殊材料及用药项目;

(四)监督、检查本单位对基本医疗保险政策法规的执行情况;

(五)接受医保管理所相关业务的指导、监督和检查;

(六)按规定向医保管理所报送相关基本医疗保险的报表，做好基本医疗保险相关数据传送工作。

第九条 梧州市劳动保障行政部门及所属的医保管理所的行政事业经费，由财政预算解决，不得从基本医疗保险基金中提取。

第三章 基本医疗保险基金筹集

第十条 基本医疗保险费由医保管理所负责筹集，由用人单位及其职工共同缴纳。

(一)用人单位参加基本医疗保险可按统帐结合办法或单建统筹办法参保:

1.按统帐结合办法参保的，基本医疗保险费由用人单位和在职职工个人缴纳。用人单位缴纳的基本医疗保险费，以在职职工上年度工资总额为缴费基数，缴费率为6.8%;在职职工个人缴纳的基本医疗保险费为本人上年度工资收入的2%，由用人单位代为扣缴;

2.按单建统筹办法参保的，由用人单位缴纳基本医疗保险费，以在职职工上年度工资总额和退休人员上年度养老金总额为缴费基数，缴费率为4.8%，参保人员享受基本医疗保险住院待遇。

(二)按统帐结合办法参保的，用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，另一部分记入参保人员的个人帐户。记入个人帐户的比例为用人单位缴费的30%左右;按单建统筹办法参保的，所缴纳的基本医疗保险费全部用于建立统筹基金。

(三)基本医疗保险的缴费原则是:

1。参保人员缴费基数超过上年度全区社会平均工资300%的，以300%作为缴费基数;低于60%的，以60%作为缴费基数;

2.没有上年度工资收入数据的，以不低于上年度全区社会平均工资60%作为基本医疗保险缴费基数。

第十一条 参保人员缴费年限的设置及计算方法:

(一)2001年6月30日前尚未参加我市基本医疗保险的人员，其在用人单位工作符合国家和自治区有关规定确认的工龄视同缴费年限;2001年6月30日前已参加我市基本医疗保险的人员，其参保前的工龄视同缴费年限。视同缴费年限超过25年的部分，可折算为实际缴费年限:每超1年按1年计算，不足1年不计算，折算的实际缴费年限最多为8年;

(二)参保人员达到法定退休年龄，累计缴纳基本医疗保险费年限满30年(累计缴纳基本医疗保险费年限包括实际缴费年限和视同缴费年限，其中实际缴费年限须满20年)，凭退休证明或身份证明办理参保人员类别变更手续后，不再缴纳基本医疗保险费，享受退休人员相应的基本医疗保险待遇;

(三)参保人员达到法定退休年龄，有以下情况的，须按当年的缴费基数和缴费比例，属单位缴交的由单位负责，属个人缴交的由个人负责，一次性足额补缴未达到规定缴费年限的基本医疗保险费后，方可按规定享受退休人员相应的基本医疗保险待遇:

1.实际缴费年限已满20年，但累计缴纳基本医疗保险费年限未满30年的;

2.累计缴费年限已满30年，但实际缴费年限不满20年的。

(四)在本办法实施前已办理退休手续的参保退休人员，可一次性缴纳未达到规定缴费年限的基本医疗保险费，也可以按月继续缴交，直至达到规定的缴费年限。一次性缴纳或按月缴纳的，均实行缴费基数和缴费率核定不变的原则，以后不再变更，统一调整政策除外。按统帐结合办法参保的，缴费率为6.8%;按单建统筹办法参保的，缴费率为4.8%。

第十二条 在本办法实施前，经市政府批准已破产或改制企业的退休人员，已按规定预留和缴交基本医疗保险费的，其基本医疗保险按原规定继续执行。

第十三条 已达到法定退休年龄的人员，在本办法实施后参保的，须按本办法规定的缴费年限一次性缴交基本医疗保险费。在用人单位参保的，按本人上年度养老金或退休金为缴费基数(缴费基数低于上年度全区社会平均工资60%的，按60%为缴费基数)，单位缴费率为6.8%。以个人身份参保的，按不低于上年度全区社会平均工资的60%为缴费基数，缴费率为8.8%。上述人员缴费达到规定的缴费年限后，方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。

第十四条 灵活就业人员、个体工商户可按统帐结合办法或单建统筹办法参加基本医疗保险，以不低于上年度全区社会平均工资60%作为缴费基数，由个人缴纳基本医疗保险费，具体办法另定。

第十五条 参保单位或个人不能按时足额缴纳基本医疗保险费的，从下一个月起停止享受基本医疗保险待遇。在清缴欠费和滞纳金后，继续享受基本医疗保险待遇。

第十六条 参保单位合并、分立、转让、终止、破产时必须先清偿欠缴的基本医疗保险费，同时还须按规定一次性缴清退休及离岗退养人员未达规定缴费年限的基本医疗保险费。

第十七条 为了满足不同层次的医疗需求，企业单位可以为职工建立补充医疗保险。补充医疗保险费在工资总额4%以内部分，企业可直接从成本中列支。

第十八条 参保单位缴纳的基本医疗保险费的列支渠道:机关和主要靠财政供给经费的事业单位，由财政预算安排到单位，从单位预算中列支;其他事业单位从事业经费中列支;企业从职工福利费中列支;社会团体从社团经费中列支;民办非企业单位从民办非企业单位的经费中列支。

第十九条 在职职工工资总额严格按国家规定的统计口径确定。

第二十条 参保单位必须于每年4月前将工资年报表报送到医保管理所核定缴费基数等情况，经医保管理所核定后，在每年7月1日调整缴费基数。 第二十一条 参保手续按下列程序办理:

(一)用人单位填写《梧州市职工基本医疗保险参保单位登记表》及《梧州市职工基本医疗保险参保人员登记表》，并附《工商营业执照》或《单位法人证书》复印件报送医保管理所。

(二)经医保管理所核定，统一制发《梧州市职工基本医疗保险证》(简称:《医疗证》)、《梧州市职工基本医疗保险结算卡》(简称:《结算卡》)和《病历本》，由参保人员保管并凭其就医购药。《医疗证》、《结算卡》和《病历本》的制作费用按成本收取，由参保单位或个人负担。

第二十二条 基本医疗保险费的收缴委托银行代办。参保单位于每月20日前将本单位应缴纳部分和参保人员个人应缴纳部分代扣缴纳。

第四章 基本医疗保险基金配置和管理

第二十三条 基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。即基本医疗保险基金由社会统筹基金和个人帐户构成。单建统筹参保人员不设个人帐户。

(一)个人帐户的配置。

1.在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部记入个人帐户;

2.用人单位为参保人员缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户部分，以本人实际缴费基数，按参保人员年龄分段划入个人帐户。在职人员35岁以下划入1.8%，36岁至50岁划入2%，51岁至法定退休年龄划入2.5%;退休人员划入6.5%。一次性缴费达到规定缴费年限的退休人员，按当时一次性缴费的实际缴费基数划入6.5%，以后划入基数不再随退休费或养老金的提高而调整;

3.在职职工实足年龄的确定以上年度12月31日的年龄计算值为准，年初一次性核定。当年内其个人帐户划入比例不变动，在下年度核定时统一调整;

4.当年内经劳动、组织人事部门批准退休的人员，从到医保管理所正式办理在职转退休手续的下月起，达到规定缴费年限的，单位和个人不再缴纳基本医疗保险费，并相应地享受退休人员基本医疗保险待遇;

5.按统帐结合办法参保的人员，其个人帐户基金由医保管理所根据缴费情况按月划入;

6.参保人员个人帐户的本金和利息为其个人所有，可以结转使用和依法继承，只能用于基本医疗，不得提取现金。参保人员工作调动时，其个人帐户结余可随同转移。

(二)统筹基金的组成。

用人单位缴纳的基本医疗保险费，除按上述规定划入参保人员个人帐户外，余下部分全部进入基本医疗保险统筹基金。进入基本医疗保险的统筹基金，预留5%作为风险基金。

第二十四条 基本医疗保险基金实行财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用，也不能用于平衡财政预算。医保管理所要建立健全基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

第二十五条 基本医疗保险基金的计息按国家有关规定执行。

第二十六条 建立基本医疗保险基金监督机制。基本医疗保险基金的收支接受同级财政、审计部门的监督。设立由市政府有关部门、医疗机构代表、工会代表和有关专家代表参加的基本医疗保险基金监督组织，定期听取基本医疗保险基金收支运行及管理情况汇报，加强对基本医疗保险基金的监督和管理。

第五章 基本医疗保险待遇

第二十七条 统筹基金和个人帐户实行分开核算管理、互不挤占的方式运行。支付范围为:个人帐户用于支付符合基本医疗保险规定的门诊费用和住院医疗费用中个人自付部分费用;统筹基金用于支付符合基本医疗保险规定的住院医疗费用。

第二十八条 门诊费用支付。参保人员在定点医疗机构、零售药店发生的符合基本医疗保险规定的门诊医疗费、药费，从个人帐户中支付，超支自理。经市基本医疗保险专家委员会鉴定确认为患有特殊慢性病需长期在门诊治疗的，所需医疗费用先从个人帐户中支付，超支部分的医疗费用，以本人缴费基数为标准，由个人首先自付10%后，经医保管理所审批可按本办法第二十九条第(二)、(三)项所列标准结算。按单建统筹办法参保的人员，如患特殊慢性病的可参照执行。

第二十九条 住院医疗费用支付。参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的住院医疗费用，如使用有乙类药品和特殊检查、特殊治疗及特殊材料的，由参保人员先自付10%至50%，其余部分由参保人员承担一定数额的住院起付标准。超过起付标准的部分，由统筹基金和参保人员按"分段计算、累加支付"的办法支付:

(一)参保人员住院起付标准的设置:一年内首次住院，三级医院为600元，二级以下医院为500元;第二次住院，三级医院为480元，二级以下医院为380元;第三次及第三次以上住院，三级医院为360元，二级以下医院为260元; (二)参保人员住院医疗费用超过起付标准以上的部分，由统筹基金和参保人员个人按"分段计算，累加支付"的办法支付，参保人员自付比例为:

1.起付标准至10000元(含10000元)，在职职工个人自付比例为20%，退休人员个人自付比例为16%;

2.10000至20000元(含20000元)，在职职工个人自付比例为15%，退休人员个人自付比例为12%;

3.20000至24000元，在职职工个人自付比例为10%，退休人员个人自付比例为8%。

(三)统筹基金每年累计最高支付限额为24000元。最高支付限额以上的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付，可以通过大额医疗保险、补充医疗保险、商业保险和社会救助等途径解决。

第三十条 异地安置的退休参保人员，由本人提出申请，所在单位或个人于每年1月统一到医保管理所办理异地安置登记手续。其符合基本医疗保险规定的门诊医疗费用从本人个人帐户中支付;需住院治疗时，应在当地基本医疗保险定点医疗机构就医，并及时向医保管理所报告。出院后凭相关资料到医保管理所按照规定报销医疗费用。具体办法另定。退休人员在异地急发病发生的医疗费用按上述规定办理。

第三十一条 参保人员因病情需要转院治疗的，按逐级转院原则进行。转市外治疗的条件是:限于技术和设备条件本市不能治疗的危重疑难病症;经市本级医疗机构或专科医疗机构、专家会诊仍没有确定的疑难病症。

(一)凡要求办理转院手续的，由患者或家属提出申请，原诊疗的定点医疗机构提出建议，报医保管理所批准后方可转院;

(二)因病情危急不能及时按规定办理转院手续的，须在转院就医后5个工作日内补办手续;

(三)转院所发生的医疗费先由个人垫付，出院后凭医疗机构出具的出院小结、疾病证明书、相关检查报告、医疗费用明细清单、发票等，到医保管理所按规定报销。起付线以上、最高支付限额以下医疗费用的个人自付比例，在按本办法第二十九条规定执行的基础上，转区内的增加10%，转区外的增加15%。

第三十二条 凡不符合转院条件，而患者或家属要求转到市外住院治疗的，其属于基本医疗保险支付范围的医疗费用，报销时按本办法第三十一条第(三)项规定的个人自付比例计算，但最高支付限额为上年度参保人员人均住院统筹范围医疗费用数额。

第三十三条 定点医疗机构、零售药店和参保人员应严格遵守国务院有关部门及自治区制定的《基本医疗保险诊疗目录》、《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险医疗服务设施标准》以及相应的管理规定。超出规定的诊疗、服务和药品费用，基本医疗保险基金不予支付。

第三十四条 参保人员特殊情况医疗费用支付原则:

(一)违法犯罪、醉酒、吸毒、自残、自杀(精神病发作除外)等个人承担责任所发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付;

(二)医疗事故及工伤、生育等发生的医疗费用，按有关规定执行; (三)由他人承担责任的交通事故、他伤他杀等发生的医疗费用，自司法部门立案调查之日起一年内无法结案的，可先由基本医疗保险统筹基金按规定垫付。司法部门结案后，认定他人承担责任的，由承担责任人归还基本医疗保险统筹基金垫付的医疗费用。司法部门认定责任人无经济能力支付受害人医疗费用的，可由基本医疗保险统筹基金按规定报销。

第三十五条 参保人员因公外出或法定探亲假期内在异地急诊住院发生的医疗费用，凭乡镇以上医疗机构的医疗费用有效单据、出院小结及用人单位证明(附差旅报销凭证复印件)，按本办法第二十九条规定报销。因公需长期驻外地的，由用人单位将驻外人员名单报送医保管理所办理备案手续，未办理备案手续的，其在异地发生的医疗费用不予支付。

第六章 基本医疗保险费用结算和医疗服务管理

第三十六条 按统帐结合办法参保的人员到定点医疗机构门诊就诊或到定点零售药店购药时，必须持《医疗证》和《结算卡》。接诊医(药)师先验证后处置。符合规定的医疗费用从《结算卡》个人帐户余额上结算。

第三十七条 参保人员患病需住院治疗的，必须凭定点医疗机构诊断意见和《医疗证》、《结算卡》，并向定点医疗机构预交一定额度的住院预付金。定点医疗机构在接受参保人员住院后3天内须向医保管理所办理备案手续。

第三十八条 符合基本医疗保险规定的门诊、住院医疗费用结算办法，由劳动保障行政部门会同卫生和财政等部门按照国家有关规定联合制定。

第三十九条 基本医疗保险实行定点医疗，并建立定点资格年检制度。每年由劳动保障行政部门对已定点的医疗机构、零售药店进行考评审定。审定合格的定点医疗机构、零售药店与医保管理所签订服务协议，为参保人员提供医疗、售药服务。 第四十条 劳动保障行政部门会同卫生部门成立基本医疗保险专家委员会(由劳动保障行政部门、卫生部门和定点医疗机构等部门专家组成)，具体负责对基本医疗保险事务中有关争议的鉴定。

第七章 处罚和奖励

第四十一条 对拒绝参加基本医疗保险的用人单位以及拒缴、拖欠、瞒报、少缴基本医疗保险费和虚构事实造成参保档案不真实的，由劳动保障行政部门对用人单位和有关责任人依据《社会保险费征缴暂行条例》规定处理。

第四十二条 骗取基本医疗保险待遇或骗取基本医疗保险基金的，按照《劳动保障监察条例》的规定，由劳动保障行政部门责令退还，并处以骗取金额1倍以上3倍以下的罚款;情节严重者，建议所在单位给予行政处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第四十三条 对违反基本医疗保险管理规定的定点医疗机构、零售药店，除追回或拒付已发生的医疗费用外，并限期整改;情节严重的，暂停基本医疗保险服务资格;属骗取基本医疗保险基金行为的，按照《劳动保障监察条例》规定处以骗取金额1倍以上3倍以下的罚款;拒不整改或整改无效的，取消定点资格。

第四十四条 医保管理所的工作人员有下列情形之一者，由所在单位对责任人给予行政处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任:

(一)在征缴基本医疗保险费及审核医疗费用时，徇私舞弊、损公肥私的;

(二)利用职权和工作之便索贿受贿、谋取私利的;

(三)工作失职造成基本医疗保险基金损失的。

第四十五条 用人单位或个人有权向劳动保障行政部门举报违反基本医疗保险政策的行为。一经查实，对举报人进行奖励，资金来源从罚款收入中列支。若没有罚没收入，则列入财政预算。

第八章 附 则

第四十六条 对突发性疾病流行和自然灾害因素所造成的大范围急、危、重病人抢救的医疗费用，由市人民政府另行解决。

第四十七条 参保单位、参保人员、定点医疗机构、定点零售药店、医保管理所之间发生有关基本医疗保险争议时，由争议双方协商解决;协商不成的，按有关法律、法规处理。

第四十八条 根据本办法，由劳动保障行政部门会同财政、卫生等部门制定其他配套文件并同步实施。

第四十九条 本办法由市劳动保障行政部门负责解释。

第五十条 本办法从2006年3月1日起实施。此前我市下发的《梧州市人民政府关于印发〈梧州市城镇职工基本医疗保险制度实施办法(试行)〉的通知》(梧政发〔2000〕92号)、《梧州市人民政府关于印发市城镇职工基本医疗保险配套文件的通知》(梧政发〔2000〕94号)停止执行。若本办法与上级新出台的相关文件相抵触，请按上级相关文件执行。我市所辖各县(市)可参照本办法执行。