永州市城镇职工医疗保险实施办法

通知

永州市人民政府关于印发《永州市城镇职工医疗保险实施办法》的通知

永政发〔2011〕13号

各县区人民政府，各管理区，市直各单位:

现将《永州市城镇职工医疗保险实施办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

永州市人民政府

二○一一年七月二十九日

永州市城镇职工医疗保险实施办法

细则

第一章 总 则

第一条 为建立健全我市城镇医疗保险体系，保障职工的基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》及国家、省有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 坚持城镇职工医疗保险水平与经济社会发展水平相适应，保基本、广覆盖、可持续的方针。

第三条 城镇职工医疗保险按照市级统筹、属地管理、分级经办的原则，实行统一政策体系、统一业务流程、统一信息系统。

第四条 市人力资源和社会保障行政主管部门负责全市城镇职工医疗保险工作，市医疗保险经办机构负责全市城镇职工医疗保险经办管理和业务指导以及市本级城镇职工医疗保险业务经办，县区(管理区)人力资源和社会保障行政主管部门负责本行政区城镇职工医疗保险工作，县区医疗保险经办机构具体经办本行政区城镇职工医疗保险业务。

财政部门负责本行政区内城镇职工医疗保险费的预算管理和基金运行的监督管理。

卫生和药品监督管理部门负责医疗机构和零售药店的医疗服务管理。

审计、物价等部门按照各自的工作职责协助做好城镇职工医疗保险工作。

用人单位负责本单位参保人员医疗保险经办工作。

第二章 参保范围和对象

第五条 本市行政区域内的企业(包括各种所有制和组织形式的企业)、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户、外地驻永单位(以下统称用人单位)及其职工，应按本办法规定参加城镇职工医疗保险。

第六条 符合参保条件的用人单位及个人按属地原则到所在地的医疗保险经办机构参加城镇职工医疗保险。

第三章 参保缴费管理

第七条 城镇职工医疗保险费由单位和职工按月共同缴纳，城镇灵活就业人员医疗保险费由参保人员按年缴纳。

第八条 城镇职工医疗保险的缴费比例:

(一)用人单位和职工的缴费比例分别为8%和2%;

(二)城镇灵活就业人员的缴费比例为10%;

第九条 城镇职工医疗保险缴费基数为上年度职工工资总额，职工工资总额低于上年度统筹地区在岗职工平均工资的，按上年度统筹地区在岗职工平均工资计算缴费基数;城镇灵活就业人员以上年度统筹地区在岗职工平均工资为缴费基数。工资总额的构成以《国家统计局关于机关和事业单位工作人员工资制度改革后的劳动统计若干问题的通知》(国统字[1994]37号)文件规定为准。

第十条 所有参加城镇职工医疗保险的人员(包括在职和退休人员)均应参加大病医疗互助，大病医疗互助费的缴费标准为每人每年110元。

第十一条 城镇职工医疗保险建立缴费年限制度，最低累计缴费年限为男30年，女25年。2003年1月1日以前符合国家规定的连续工龄或工作年限，视同医疗保险缴费年限。2003年1月1日以后，医疗保险缴费年限从参保缴费之日起开始计算。

第十二条 参保人员达到法定退休年龄、满足最低缴费年限要求且实际连续缴费年限不低于10年的，不再缴纳医疗保险费。缴费年限不足的，以上年度统筹地区在岗职工平均工资为基数，一次性补足至最低缴费年限。按照国家相关规定办理提前退休手续的参保人员(不含退职和灵活就业人员)，应以上年度统筹地区在岗职工平均工资为基数，一次性补足至法定退休年龄，缴费年限不足的，还需补足至最低缴费年限。

第十三条 医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。

第十四条 划入个人账户的划转比例为2.7%。在职职工的个人账户划入基数为单位与个人缴费基数，未退休的灵活就业人员个人帐户划入基数为本人缴费基数，退休人员的个人账户划转基数为所在单位当年平均缴费基数，已退休的灵活就业人员的个人账户划转基数为其退休当年缴费基数。改制破产企业的参保人员个人账户执行原国有企业改革改制文件的规定。按湘劳社政字[2007]11号文件参保的困难企业职工和退休人员不建立个人账户。

第四章 医疗保险待遇

第十五条 城镇职工医疗保险的结算年度为每年的1月1日至12月31日。

第十六条 城镇职工医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准，执行国家、省、市相关规定。

第十七条 城镇职工医疗保险设置住院起付标准和统筹基金最高实际支付限额。一个结算年度内首次住院起付标准为三级医院500元，二级医院400元，一级医院300元，以后每次住院起付标准为200元。一个结算年度内统筹基金最高实际支付限额为18万元，其中基本医疗最高实际支付限额为5万元，超过基本医疗最高实际支付限额的通过大病医疗互助解决，大病医疗互助最高实际支付限额为13万元。

第十八条 参保人员在城镇职工医疗保险定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准以下部分由个人自负，起付标准以上、基本医疗最高实际支付限额以下的部分，统筹基金支付比例为90%，基本医疗最高实际支付限额以上、大病医疗互助最高实际支付限额以下的部分统筹基金支付比例为95%。最高实际支付限额以上部分由个人负担。

第十九条 参保人员生育发生的住院医疗费按本办法相关规定进行结算，个人不再承担住院费用起付线下的开支，生育门诊医疗费支付标准另行制定。

第二十条 参保人员因病情需要需连续治疗或长期服药的，可按特殊病种进行管理，特殊病种的具体范围及管理办法另行制定。

第二十一条 参保人员因确实不可预料原因导致的无第三方责任人的意外伤害，其住院医疗费用按医疗保险规定支付，因动物咬伤发生的意外伤害门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围，每次最高支付限额为300元。

第二十二条 参保人员因病情确需转诊转院治疗的，按逐级转诊转院的原则办理手续。转外治疗的，其医疗费用在本统筹地区规定自负比例的基础上提高10%。

第二十三条 参保人员因退休或工作需要长期在参保地以外居住或驻外工作一年以上的，可申请办理长期异地居住手续。异地安置人员市内住院治疗的，按本办法规定核报;在市外安置地选择的定点医疗机构发生的符合报账规定的住院医疗费用，三级医院的按转外治疗规定核报，二级及以下医院按参保统筹地区规定核报。

第二十四条 参保人员因公出差或探亲期间在市外异地患病需急诊抢救住院的，应在三个工作日内向医保经办机构申报审批，经核实批准后，其发生的住院医疗费用按转外治疗规定核报。

第二十五条 离休人员按国家、省、市有关规定享受医疗待遇。

第二十六条 一至六级革命伤残军人按国家、省、市有关规定享受基本医疗保险待遇。

第二十七条 国家公务员在参加医疗保险的基础上享受医疗补助政策;非公务员单位按有关规定享受补充医疗保险待遇。

第二十八条 省以上劳模、享受国家特殊津贴的参保人员，其比例自付部分从公务员补助资金中解决。

第二十九条 有下列情形所发生的医疗费用不列入城镇职工医疗保险基金支付范围:

(一)自杀、自残、他伤、打架斗殴、酗酒、吸毒、服刑期间;

(二)交通事故、医疗事故及其他责任事故;

(三)工伤、职业病的医疗和康复;

(四)因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的费用;

(五)其他违法行为导致病、伤、残的;

(六)境外及港、澳、台地区就医的;

(七)未经批准擅自住院、转院的,在非定点医疗机构就医的;

(八)无正当理由超过办理时限的;

(九)国家和省市有关政策规定的其他不支付费用的情形。

第五章 医疗服务管理

第三十条 各级医疗保险经办机构根据有关规定与定点医疗机构和协议零售药店签订服务协议，规范医疗服务行为，对定点医疗机构实行目标管理考核。

第三十一条 城镇职工医疗保险定点医疗机构和协议零售药店应严格按照国家、省、市有关规定为参保人员提供合理、必要的医疗服务，做好参保人员就医、购药管理服务工作。

第六章 医保基金管理

第三十二条 城镇职工医疗保险基金由以下四部分组成:

(一)用人单位和参保人员缴纳的医疗保险费;

(二)各级财政补助的城镇职工医疗保险费;

(三)城镇职工医疗保险基金的利息收入;

(四)其他渠道筹集的城镇职工医疗保险费;

第三十三条 城镇职工大病互助基金由以下三部分组成:

(一)参保人员缴纳的大病互助费;

(二)城镇职工大病互助基金的利息收入;

(三)其他渠道筹集的城镇职工大病互助费;

第三十四条 城镇职工医疗保险基金和大病互助基金纳入财政专户管理，单独设账，单独核算，专款专用，任何单位和个人不得挤占和挪用。

第三十五条 医疗保险经办机构的人员经费和经办医疗保险发生的基本运行费用、管理费用，足额列入同级财政预算，不得从医疗保险基金中提取。

第七章 附 则

第三十六条 随着经济社会发展水平、基金收支结余情况、医疗费用增长幅度等变化的需要，城镇职工医疗保险的有关政策经市人民政府批准可做相应调整。

第三十七条 本办法自2012年1月1日起施行，《永州市人民政府办公室转发市劳动保障局市财政局关于永州市城镇职工医疗生育保险暂行办法的通知》(永政办发[2009]24号)废止。