陕西省人民政府贯彻国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点指导意见的实施意见

公布时间

2007年8月20日，陕西省人民政府印发《陕西省人民政府贯彻国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点指导意见的实施意见》。[1]

主要内容

陕西省人民政府贯彻国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点指导意见的实施意见

陕政发〔2007〕34号

各设区市人民政府，省人民政府各工作部门、各直属机构:

为贯彻落实《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)精神，建立全省城镇居民基本医疗保险制度，保障城镇居民的基本医疗需求，现就我省开展城镇居民基本医疗保险试点工作提出如下意见:

一、目标和原则

(一)城镇居民基本医疗保险试点的目标:2007年在宝鸡、西安、咸阳、延安、榆林市启动试点，其中宝鸡、西安、咸阳三市为国家试点城市;延安、榆林两市为我省试点城市。2008年在试点的基础上扩大范围，使试点城市达到80%以上。2009年在全省全面推开，覆盖全体城镇居民。通过试点建立和完善城镇居民基本医疗保险政策体系，形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制，逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。

(二)城镇居民基本医疗保险试点的原则:低水平起步，筹资水平与我省经济发展水平和各方面承受能力相适应;医疗保险费以家庭缴费为主、政府适当补助;坚持自愿参保，充分尊重群众意愿;重点保障城镇居民大病医疗需求，逐步提高保障水平;实行属地统筹管理，坚持统筹协调，做好各类医疗保障制度的衔接工作。

二、参保范围和筹资水平

(三)覆盖范围和统筹层次。凡未纳入城镇职工基本医疗保险制度的城镇非从业居民、中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童(包括长期随父母在城市上学、生活的农民工子女)都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。

城镇居民基本医疗保险的统筹层次原则上与城镇职工基本医疗保险一致，以县(市)为统筹单位，有条件的设区市也可实行市级统筹，设区市在全市范围内(不含所辖市、县)实行统筹。全市制定统一的政策和标准。

(四)统筹标准和使用范围。城镇居民基本医疗保险的缴费标准原则上为每人每年不低于200元，学生儿童的缴费标准为每人每年不低于60元。具体缴费标准由试点城市根据当地的经济发展水平、家庭和财政负担能力、不同人群的医疗消费需求等因素合理确定。探索建立筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂钩的有效机制。

城镇居民基本医疗保险统筹基金主要用于参保人员住院应由统筹基金支付的费用;门诊紧急抢救、门诊大病发生的费用中应由统筹基金支付的费用。

(五)个人缴费和政府补助。城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助，补助经费要纳入各级政府的财政预算。城镇居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇。有条件的用人单位对职工家属参保可给予补助。对个人和家庭缴纳的基本医疗保险费以及单位对职工家庭缴纳基本医疗保险的补助资金执行税收鼓励政策。

参保居民，中央财政从2007年起，每年对列入国家试点城市的参保城镇居民按人均20元给予补助。在此基础上，对属于低保对象或重度残疾的学生儿童参保所需家庭缴费部分，中央财政原则上每人每年再按5元给予补助;对其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难城镇居民参保所需家庭缴费部分，中央财政每人每年再补助30元。补助资金由中央财政转移拨付。

对列入国家和我省试点城市的参保居民，省级财政按照中央财政补助标准的一定比例给予补助。其中，对延安、榆林和杨凌示范区补助50%，西安、宝鸡、咸阳补助60%，铜川、渭南、汉中、安康、商洛补助70%。补助资金由省财政转移拨付。

市、县财政按照中央财政补助标准的一定比例给予补助。其中，延安、榆林和杨凌示范区不低于50%，西安、宝鸡、咸阳不低于40%，铜川、渭南、汉中、安康、商洛不低于30%。完全丧失劳动能力的重度残疾人和"三无"(无收入来源、无劳动能力、无法定赡养人)人员的个人缴费部分，由政府全额给予补助，从城市医疗救助资金中列支。具体补助办法由各市(区)政府确定。

(六)保障水平和待遇享受。各统筹地区按照"以收定支、收支平衡、略有结余"的原则，确定城镇居民基本医疗保险的支付范围、起付标准、支付比例和最高支付限额。统筹基金范围内的支付比例原则上不低于50%。统筹基金实行分类保障，支付比例原则上住院高于门诊大病、老年人高于年轻人。统筹基金结余率原则上控制在15%。

对完全丧失劳动能力的重度残疾人、"三无"人员、低保对象和低收入家庭，医疗费用个人负担过重的部分，按照《陕西省城市医疗救助试点暂行办法》给予医疗救助。

参保学生儿童中患有大病的，基本医疗保险待遇的最高支付限额可适当提高。具体病种和标准由各试点城市确定。

城镇居民基本医疗保险最高支付限额以上和支付范围以外的医疗费用，可以通过建立大额医疗补助、商业健康保险、医疗救助和社会慈善捐助等方式解决。积极探索门诊医疗费用补贴统筹方式。

三、城镇居民基本医疗保险管理

(七)基金管理。城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账。试点城市要按照社会保险基金管理等有关规定，建立健全财务会计制度，加强对基本医疗保险基金在财政、审计、监察等方面的监督，确保基金安全。定期公布城镇居民医疗保险基金收支、结余情况，接受社会监督。省财政厅、省审计厅、省监察厅和省劳动保障厅要加强对中央、省级补助资金使用管理和各地补助资金落实情况的监督检查。

(八)经办管理。城镇居民基本医疗保险的管理参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。加强医疗保险经办机构能力建设和劳动保障社区服务平台建设，方便城镇居民参保、登记、缴费和待遇支付的服务管理。充实医疗保险经办管理机构人员、加大对工作经费、专业培训和网络建设等方面的投入，建立与服务人群和业务量挂钩的经费保障机制，提高经办管理机构的管理和服务能力。拓展和完善医疗保险信息管理系统，逐步实现城镇居民基本医疗保险信息网络化管理。构建社会保险经办机构牵头，城市社区服务组织参与，连接社区卫生服务机构、医疗机构以及金融机构的经办管理服务体系和服务网络。

建立由政府机构、参保居民、社会团体、医药服务机构等各方面代表参加的医疗保险社会监督组织，加强对城镇居民基本医疗保险管理、服务、运行的监督。

(九)医疗服务管理。要综合考虑参保居民的基本医疗需求和基本医疗保险基金的承受能力等因素，合理确定城镇居民基本医疗保险医疗服务范围，充分发挥社区医疗和中医药的服务功能。加强包括社区卫生服务机构在内的定点医疗机构和定点零售药店的管理。科学设置参保、缴费、就医、支付等工作流程，实现医疗保险经办机构和定点医药机构的直接结算，方便群众，提高管理效率。加强对医疗费用支出的管理，探索建立医疗保险管理服务的奖惩机制。积极推行医疗费用按病种付费、按总额预付等结算方式，逐步探索实施协议确定医疗保险服务费用标准的办法。

(十)充分发挥城市社区服务组织的作用。大力发展社区卫生服务，加快社区卫生服务体系建设，尽快在城市社区建立起布局合理、功能齐全、管理规范、方便快捷、服务优质、价格低廉、群众满意的社区卫生服务中心和站所。加强大医院与社区医疗机构的联合与协作，加强社区卫生服务队伍建设，培养更多的全科医生到社区卫生服务机构工作。建立社区首诊和双向转诊制度，通过制定优惠政策引导参保人员小病在社区，大病到医院，康复回社区。加强社区劳动保障服务机构建设，做好基本医疗保险管理服务工作。将符合条件的社区卫生服务机构纳入医疗保险定点范围。对参保居民到社区卫生服务机构就医发生的医疗费用，通过降低起付线、提高报销比例等措施，积极引导其有效利用社区卫生服务，将常见病、多发病解决在基层。

四、深化城镇职工基本医疗保险制度、医疗卫生体制和药品生产流通体制改革

(十一)继续完善各项医疗保障制度。进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，加大扩面力度，将混合所有制和非公有制经济组织从业人员以及灵活就业人员纳入城镇职工基本医疗保险范围;各市(区)要尽快出台国有关闭破产和困难企业职工以及农民工参加城镇职工基本医疗保险的办法，将困难企业职工和农民工参加医疗保险与城镇居民基本医疗保险试点工作同步推进;鼓励在劳动年龄内、有劳动能力的城镇居民，以多种方式就业并参加城镇职工基本医疗保险;进一步规范现行城镇职工基本医疗保险的支付政策，强化医疗服务管理。加快实施新型农村合作医疗制度。进一步完善城市和农村医疗救助制度。完善多层次的医疗保障体系，做好各项医疗保障制度的衔接工作。

(十二)协同推进医疗卫生体制和药品生产流通体制改革。根据国家深化医药卫生体制改革的总体要求，统筹协调医疗卫生、药品生产流通和医疗保障体系的改革和制度衔接工作，充分发挥医疗保障体系在筹集医疗资金、提高医疗质量和控制医疗费用等方面的作用。进一步转变政府职能，加强区域卫生规划，健全医疗服务体系。建立健全卫生行业标准体系，加强和规范医疗服务行为，逐步建立和完善临床操作规范、临床诊疗指南、临床用药规范和出入院标准。充分发挥社区卫生服务和中医药服务在医疗服务中的作用，有条件的地区可实行参保居民分级医疗的办法。加强药品市场监管，探索采取集中采购、统一配送等措施，保证药品质量，降低药品价格，减少医疗费用支出，提高医保基金使用效率。

五、切实加强组织领导

(十三)成立城镇居民基本医疗保险试点工作领导小组。在省政府领导下，城镇居民基本医疗保险试点工作领导小组(以下简称领导小组)负责组织协调和宏观指导试点工作，研究制定相关政策并督促落实，总结评价试点工作，协调解决试点工作中出现的问题，重大问题要向省政府报告或提出建议。

(十四)选择确定试点城市。被列为2007年国家城镇居民基本医疗保险试点城市的宝鸡、西安、咸阳三市，要在2007年9月底前出台实施方案，报经省政府批准后于10月份正式启动实施，并将实施方案报国务院部际联席会议办公室和我省领导小组办公室备案。

(十五)明确各自职责，制定配套政策。省劳动保障部门要会同发展改革、财政、编制、卫生、民政、教育、食品药品监督和中医药管理等部门制定配套政策和措施。

劳动保障部门负责城镇居民基本医疗保险的管理和组织实施工作，并制定有关政策和管理规章;发展改革部门负责将城镇居民基本医疗保险试点工作纳入国民经济和社会发展规划，研究完善医疗服务收费标准和药品价格管理办法;财政部门负责制定城镇居民基本医疗保险的财政补助政策和财务、会计的有关制度，落实补助等资金;审计和监察部门负责城镇居民基本医疗保险基金的审计监督工作;编制部门负责根据服务人群和业务量，通过内部整合和调剂，增加医疗保险经办管理人员;卫生部门负责加快城镇社区卫生服务机构建设，加强对医疗服务机构的监督管理，为城镇居民提供质优价廉的医疗服务;民政部门负责做好城镇特困居民的参保补助和医疗救助工作;教育部门负责协助做好在校学生的参保登记和宣传工作;食品药品监督部门负责加强对社区医疗机构及定点医疗机构的药品、医疗器械质量监管，探索社区药品统一配送网络建设;中医药管理部门负责制定发挥中医药特色与优势的有关政策措施。各部门要各司其职，密切配合，协同做好城镇居民基本医疗保险试点工作。

(十六)精心组织实施。试点城市要高度重视城镇居民基本医疗保险制度建设工作，在充分调研、周密测算、多方论证的基础上，制定实施方案并精心组织实施。已经先行探索的城市要及时总结经验，按照本意见的精神进一步完善方案。要注意研究和解决试点过程中出现的新情况、新问题，妥善处理改革、发展、稳定的关系，重要情况要及时向省领导小组报告。其他城市也要根据本意见的精神，做好城镇居民数量、结构、医疗保障现状、医疗费用支付情况等数据的搜集、测算、统计和分析工作，为适时开展城镇居民基本医疗保险试点工作奠定基础。

(十七)加强舆论宣传。城镇居民基本医疗保险制度关系到广大群众的切身利益，是一项重大的民生工程，政策性很强。各地要坚持正确的舆论导向，加强对试点工作重要意义、基本原则和方针政策的宣传，加强对试点工作经验的总结推广，使这项惠民政策深入人心，真正得到广大群众和社会各界的理解和支持，切实做好试点工作。[1]

陕西省人民政府

二○○七年八月二十日