洞口县城镇职工基本医疗保险个人帐户管理和就医管理暂行办法

​总则

第一条

为加强职工基本医疗保险个人帐户管理和就医管理，合理利用卫生资源，保障职工基本医疗，根据《洞口县城镇职工基本医疗保险暂行办法》，制定本暂行办法。

第二条

本办法适用于医疗保险机构、定点医疗机构、参保单位和参保人。

第三条

参保单位必须到医疗保险经办机构统一为参保人购买《基本医疗保险手册》、《基本医疗手册》和IC卡，参保人凭册、卡就医和结算。

第四条

参保单位因职工异动或银行帐号变更应凭有关证件及时到医疗保险经办机构办理变更手续。用人单位在新职工调入l个月内，必须为其办理好续保手续，如有欠缴、漏缴医疗保险费的r接收单位必须一次性为其补足。

第五条

职工因工作调动、死亡以及用人单位终止劳动关系(解除或终止劳动合同、辞职、辞退、除名、开除、劳教、劳改、自动离职等)时，应由原用人单位缴清当年应该缴纳的医疗保险费，并及时收回职工医疗保险的有关证件交医疗保险经办机构办理转移、保管、注销等手续。否则，所发生的医疗费用全部由原用人单位负责。

个人帐户管理

第六条

医疗保险经办机构应为每个参保人建立基本医疗保险个人帐户(以下简称"个人帐户")，并在每月10日前将上月征缴的医疗保险费按规定的比例及时划入上月足额缴费单位参保人的个人帐户。

第七条

个人帐户的资金归参保人个人所有，可以结转使用和继承，并按《洞口县城镇职工基本医疗保险暂行办法》第十条的规定计息。

第八条

个人帐户资金使用范围:

(一)、支付本人在定点医疗机构的门诊医疗费用;

(二)、支付本人在定点医疗机构住院医疗费用中符合基本医疗保险政策的个人负担部分;

(三)、支付为参保人本人治病到定点零售药店购买药品的费用;

(四)、个人帐户采用IC卡管理。定点医疗机构和定点零售药店应设立个人帐户IC卡管理系统，参保人员在定点医疗机构、定点零售药店就医或购药时，可凭IC卡结算费用。参保人在未设立个人帐户IC卡管理系统的地方就医或购药后，可凭定点医疗机构、定点零售药店的处方和发票于当年12月持IC卡到医疗保险经办机构申报，并从个人帐户中冲减，直至个人帐户用完为止:

(五)个人帐户IC卡由参保人妥善保管，若有遗失，应及时向医疗保险经办机构挂失，并补办有关手续。否则，由参保人自行负责;

(六)参保人调离基本医疗保险统筹地区时，其个人帐户资金余额可随本人转往调入地区的医疗保险经办机构。若转入地未实行基本医疗保险制度，其个人帐户余额可一次性结算给本人;

(七)参保人因与单位解除或终止劳动关系等原因暂时中断缴纳医疗保险费的，医疗保险经办机构应停止将资金划入个人帐户，但个人帐户上的余额可以继续使用，IC卡由本人保管，重新参保并缴纳医疗保险费后，IC卡可继续使用:

(八)医疗保险经办机构每年至少要向参保人通报一次个人帐户的使用情况及资金余额，参保单位和参保人有权查询个人帐户的资金情况。

第三章就医管理

第九条

门诊管理

(一)参保人凭《基本医疗手册》和《基本医疗保险手册》到定点医疗机构就诊(急诊、出差、探亲等特殊情况除外)，不在定点医疗机构就医的医疗费用不得从医疗保险基金中支付。

(二)接诊医师应仔细核对人、册、卡，并在《基本医疗手册》上详细记载就诊人的有关病史及检查、诊断和处置情况。

处方必须使用医疗保险专用处方，凭IC卡按医疗保险基金管理办法结算门诊费用。

(三)参保人可自主确定在就诊医院购药或到定点零售药店购药(即处方外配)。若确定到定点零售药店购药时，应在处方上加盖就诊医院处方外配专用章。

(四)基本医疗保险政策的门诊医疗费用和处方外配药品费用，在参保人的个人帐户中支付或用现金支付。

(五)定点医院和定点药店在没有实施计算机、IC卡管理之前，参保人的门诊费先由本人支付现金，个人帐户资金由医疗保险经办机构年底统一抄册到参保单位。

第十条

住院管理

(一)住院治疗条件:

1、参保人住院必须符合《邵阳市城镇职工基本医疗保险住院病种目录》:

2、其他危重病人(不包括因违法犯罪、自残、自杀、他人故意伤害、交通事故、医疗事故及因公伤、职业病、计划生育等须治疗的人员)。

(二)办理住院治疗手续程序

符合住院治疗条件的参保人应填写《洞口县城镇职工基本医疗保险住院治疗申报审批表》，由定点医院接诊医师填写病历摘要经定点医院的医疗保险科(室)审查并作出费用预算，加盖公章并报医疗保险经办机构批准后，持《住院申报审批表》和《基本医疗保险手册》办理住院手续。在办理住院手续时，先由本人预交根据政策属于个人负担的费用。

(三)、住院治疗管理

1、参保人住院治疗期间，应自觉维护医院的医疗秩序，严格遵守医院的规章制度，主动配合医院治疗，自觉抵制不正当的医疗消费;

2、医务人员要树立良好的医风医德，严格遵守基本医医疗保险规定，做到合理检查，合理用药，合理治疗;

3、医师在为参保人开具基本医疗保险统筹基金不予付费用的诊疗项目及不纳入基本医疗保险用药范围的药品时，必须说明其费用需参保人全部自费，并征得参保人同意;在为参保人开具基本医疗保险统筹基金支付部分费用的诊疗项目及乙类药品目录上的一药品时，必须先说明其费用分担情况，并征得参保人同意;

4、参保人的住院处方统一使用《洞口县医疗保险专用处方》;

5、医院须每月将参保人的住院诊疗及用药情况详细登记在《洞口县城镇职工基本医疗保险住院医疗费用日记表》上，并告诉参保人或其亲属，由参保人或其亲属签字认可。否则，医疗保险经办机构不支付费用;

6、参保人出院时带药量的控制标准:急性病不超过7天带药量;慢性病不超过l 5天带药量;特殊病种如结核、糖尿病等须在处方上加以说明，经定点医院医保科(室)批准，以3 0天带药量为限;

7、参保人住院期间的医疗费用中，如原预交金额少于个人负担比例的参保人应按医院的要求及时补交;

8、参保人当年的医疗费用累计达到基本医疗保险统筹基金最高支付限额时，可申请大病医疗互助;

9、定点医院要加强对参保人住院治疗的管理，努力降低医疗费用，确保参保人得到良好的治疗;

10、劳动行政部门及医疗保险经办机构要加强对定点医院的监督检查:

(1)住院病人是否是参保人本人，是否符合住院治疗的条件，审批手续是否齐全;

(2)住院病在住院期间是否得到了合理的治疗:

(3)接诊医师为住院病人所作的检查、治疗和开具的药品是否恰当，是否符合《湖南省城镇职工基本医疗保险用药范围管理实施办法》和《湖南省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》等政策的规定;

(4)医院提供的医疗服务设施是否符合湖南省《关于城镇职工基本医疗服务设施支付标准的暂行办法》的规定;

(5)医院是否将参保人住院期间的医疗费用按要求逐日及时详细登记，并告知参保人或其家属;

(6)医院是否有提高医疗收费标准、增加医疗收费项目等违反物价部门有关规定的行为;

(7)医院是否有弄虚作假、损害参保人利益、增加医疗保险基金开支等违反基本医疗保险政策的行为;

(8)参保人发现定点医疗机构和定点零售药店有违反基本医疗保险政策的行为时，应主动向劳动行政部门投诉，劳动行政部门接到投诉后，应会同有关部门及时核实查处。

(四)出院结算管理，

参保人经住院治疗后，符合出院条件的，应按规定及时办理出院的医疗费用结算手续。

1、基本医疗保险统筹基金，不支付诊疗项目、生活服务项目和服务设施的费用，以及不能纳入基本医疗保险用药范围内的药品费用，必须全部由住院病人用现金支付，不得进入统筹基金支付范围，也不得在个人帐户中支付;

2、基本医疗保险统筹基金支付部分的诊疗项目的费用和超标准床位费用以及使用乙类药品目录上的药品所发生的费用，必须由住院参保人先按政策规定自负的比例用现金支付部分费用，剩下费用再进入基本医疗保险统筹基金支付范围;

3、在基本医疗保险统筹基金支付范围内，起付标准以下及起付标准以上至最高支付限额以下，按政策规定应自负的费用，在住院参保人个人帐户中支付或用现金支付;

4、按政策属基本医疗保险统筹基金支付的费用，由医疗保险经办机构与定点医院按规定办法结算;

5、以下情况的医疗费用，医疗保险经办机构不予支付:

(1)未经医疗保险机构经办批准而擅自住院治疗所发生的费用;

(2)违反基本医疗保险政策的医疗费用;

(3)经查实属弄虚作假的费用;

(4)在接到医院出院通知后不及时办理出院手续所发生的医疗费用。

第十一条

特殊检查(治疗)管理

(一)特殊检查是指核磁共振(MRI)、伽玛照像、CT、ECT彩色超声诊断仪等检查和一次检查费在150元以上的其他检

查。

(二)特殊治疗是指因病情需要，采用特殊方法并发生高额费用的治疗，主要包括器官移植、组织移植、安装人工器官伽玛刀手术、体外碎石、血液透析、血幅等。

(三)参保人接收特殊诊疗时，应先办理申报审批手续。在门诊接受特殊诊疗时，其费用应先自付，并于当季度最后1个月的下旬持经批准的《特殊诊疗申报审批表》、本人《基本医疗保险手册》和《基本医疗手册》及有效单据到医疗保险经办机构审核报销;在住院期间接受特殊诊疗时，须经科主任签署意见，由定点医院的医疗保险科(室)审查并做出费用预算，加盖公章，报医疗保险经办机构审批后方可进行(急诊病人可先检查、治疗，再补办手续)。参保人应按有关规定向医院交纳自负费用，剩下费用进入基本医疗保险统筹基金支付范围，

按记帐方式结算。

(四)未经批准而自行作特殊诊疗者，医疗保险经办机构不负责其医疗费用。

第十二条

转诊、转院、出差、探亲就诊管理

(一)县内转院治疗管理:

采取参保人就诊首诊负责制。若因首诊定点医院条件所限或因专科疾病诊治需要，可转县内其他定点医院诊疗，但需取得原就诊医院同意，并到医疗保险经办机构备案。否则，基本医疗保险统筹基金不支付转院后的医疗费用。

(二)转外地医院治疗的管理

1、转诊条件:经县内最高级别的定点医院会诊仍未确诊的疑难病诊，或因病情严重县内最高级别的医院无条件进行检查抢救的危重病人;

2、转诊程序:符合转诊条件的参保人，先由县内最高级别的定点医院的主诊医师在转诊申报审批表上提供病历摘要，提出转诊理由，经科主任签署意见，送医院分管业务的副院长审查同意，并加盖医院公章，报职工医疗保险主管部门批准。

(三)转诊要求:

1、定点医院应严格掌握转诊条件，按转诊审批程序进行审批;

2、原则上只转上级医院不转下级医院;

3、转诊医院必须是基本医疗保险定点医院;

4、转诊只能按病情选择一所医院，如需转第二所医院，

必须有第一所医院的转诊证明。

5、转诊时间一般不超过20天，超过20天的，应凭转诊医院的证明，报医疗保险经办机构同意并办理延诊手续。

(四)转诊医疗费用报销办法:

1、转外地就诊的医疗费用先由参保人垫付，出院后，在当年内凭《转诊申报审批表》、出院小结、住院病历复印件或医疗手册、住院费用明细清单复印件、就诊医院有效费用单据、《基本医疗保险手册》等资料到医疗保险经办机构核报医疗费。

2、转诊医疗费用采取限额报销的方法，转诊期间的医疗费用，最高限额在我县基本医疗保险单病种住院治疗费用控制指标的1 2 0%以内，或同类病种床日费用指标120%以内，超出部分一律不予报销。在限额以内的医疗费用，按医疗保险有关规定核报。

3、凡未经批准而擅自转诊或自找医院、自购药品的费用一律不予报销。

(五)劳动行政部门及医疗保险经办机构应加强对转诊审批的监督检查。发现定点医院有将不符合转诊条件的参保人转往外地医院就诊时，劳动行政部门可责令其支付不符合转诊条件的参保人在转诊期内的全部医疗费用，情节严重者，可取消其定点资格。

(六)出差、探亲期间的就医管理:

1、参保人经批准探亲或出公差离开本地时患病就医所发生的门诊医疗费、一般急诊、留观医疗费、可持有效病历、有效费用单据、批准外出证明及医疗保险个人帐户IC卡到医疗保险经办机构核报并冲减个人帐户。

2、参保人员经批准休探亲假或因公出差离开本地后，原则上住院治疗的医疗费用，医疗保险经办机构不予负责。但因突然患病，且病情严重，需进行抢救治疗时，可到所在地医院接受抢救治疗，待病情缓解后，即回县治疗。符合住院条件的抢救留观医疗费用，可参照本规定中的"转诊医疗费用报销办法"到医疗保险经办机构核报。

(七)、抢救治疗的就医管理

1、参保人因突然患病，且病情危重，须进行抢救治疗的可以就近在一家公立医院(可以是非定点医院)接受抢救治疗。病情缓解后，须即时转往定点医院治疗。

2、符合住院条件的参保人，在定点医院抢救时，定点医院应在24小时内(节假日顺延)向医疗保险经办机构报告。在非定点医院抢救时，病人亲属或其所在单位应在24小时内(节假日顺延)向医疗保险机构报告。

3、抢救参保人因病情需住监护病房的，必须严格掌握适应症，并自参保人入住监护病房之时起2 4小时内(节假日顺延)报告医疗保险经办机构。病情缓解后，应即时转入普通病

房。

4、一般急诊、留观费用由参保人个人帐户支付或用现金支付;符合住院条件的留观及抢救病人，其发生的医疗费用可视同住院医疗费用，基本医疗保险统筹基金将按政策规定的比例支付。在非定点医院发生的抢救留观期间的合理费用，可凭有效病历、证及单据，到医疗保险经办机构核报。

5、门诊抢救与住院治疗不间断的可做一次性医疗办理。

6、未按要求向医疗保险经办机构报告的留观及抢救费，医疗保险经办机构一律负责。

第十三条

工作或居住在外地职工(含离、退休异地安置的)的就医管理

凡在本县参保但工作或居住在外地的职工(含离退休异地安置人员)，应按照住址(驻地)就近的原则确定一所当地的医疗保险定点医疗机构为定点就医单位，并报医疗保险经办机构认可。就医费用先由参保人垫付，按《洞口县城镇职工基本医疗保险暂行办法》和《洞口县城镇职工基本医疗保险个人帐户管理和就医管理暂行办法》及有关规定核报。