医疗保险:医院管理者参考

内容简介

本书阐述了第三方支付对医疗服务产生的影响及应对策略，并系统介绍了医疗保险费用支付、医疗保险监督、医院与医疗保险信息系统、医疗费用控制、医院组织结构如何适应和应对新的支付制度等。

目录

第一章概论…………………………………………………1

第一节保险、社会保险与社会保障………………………………3

一、保险……………………………………………………………3

二、社会保险………………………………………………………4

三、社会保障………………………………………………………5

第二节医疗保险……………………………………………………5

一、医疗保险的定义和分类………………………………………5

二、社会医疗保险与商业医疗保险的区别………………………6

三、社会医疗保险与社会保险、社会保障的关系………………7

第三节医疗保险与医疗服务………………………………………7

一、医疗保险形式及其与医疗服务的关系………………………8

二、医疗保险系统与医疗服务系统的关系……………………10

三、第三方支付对医疗服务的影响……………………………11

四、医疗保险制度模式及其对医疗服务的影响………………13

五、我国医疗保险制度…………………………………………16

第四节医院医疗保险管理………………………………………18

一、管理目标和任务……………………………………………18

二、管理理念……………………………………………………19

三、管理工具……………………………………………………19

第二章医疗保险费用支付…………………………………2l

第一节支付方式分类……………………………………………23

一、按支付主体分类……………………………………………23

二、按支付对象分类……………………………………………24

三、按支付内容分类……………………………………………24

四、按支付时间分类……………………………………………25

第二节各类支付方式特点………………………………………26

一、需方支付方式………………………………………………26

二、供方支付方式………………………………………………29

第三节上海医疗保险支付方式…………………………………34

一、预算总额……………………………………………………35

二、单元费用指标………………………………………………36

三、服务量指标…………………………………………………37

四、单病种指标…………………………………………………38

五、医疗保险支付方式与医院决策……………………………47

第三章医疗保险监督…………………………………53

第一节医疗保险监督概念、方法和内容………………………55

一、医疗保险监督的概念………………………………………55

二、医疗保险监督的依据、形式和方法………………………55

三、医疗保险监督的内容………………………………………56

四、医疗保险监督的结果………………………………………58

第二节医疗保险监督相关概念…………………………………58

第三节医院应对医疗保险监督策略……………………………62

一、满足医疗保险要求的医院运行流程重组…………………62

二、信息系统接轨，建立基本结算平台…………………………63

三、建立符合医疗保险政策要求的三基目录字典库…………64

四、完善疾病诊断、手术编码字典库…………………………7l

五、进行人员培训，加强环节管理………………………………71

六、建立考核评估体系…………………………………………71

第四章医院与医疗费用控制…………………………………77

第一节医疗费用增长的原因……………………………………79

一、医疗需求增加………………………………………………79

二、医疗服务成本增加…………………………………………81

第二节控制医疗费用增长的措施………………………………82

一、政府…………………………………………………………82

二、医疗保险管理机构…………………………………………88

三、医院…………………………………………………………90

第五章医院与医疗保险信息系统…………………….93

第一节医院与医保信息系统网络构成…………………………96

一、基本设备组成………………………………………………96

二、前置机、路由器的功能及使用……………………………97

三、网络使用注意事项…………………………………………98

第二节HIS与医疗保险相关的程序……………………………99

一、门诊挂号程序………………………………………………101

二、住院登记程序………………………………………………102

三、住院收费程序………………………………………………103

四、报表程序……………………………………………………104

五、减负程序……………………………………………………104

第三节医保专用程序操作………………………………………105

一、明细项目上传和下载………………………………………105

二、网络通信测试………………………………………………107

第四节信息系统异常情况及处理………………………………108

一、医保病人，不能医保结算…………………………………108

二、结算张冠李戴………………………………………………109

三、门诊重复结算………………………………………………109

四、个保病人，归人城保报表…………………………………110

第五节操作医保卡注意事项……………………………………110

一、社会保障卡…………………………………………………110

二、白玉兰卡(社会保障卡/医疗保险专用)…………………11l

附:某医院信息系统故障应急预案……………………………111

第六章 医院医疗保险运行环节管理…………………123

第一节挂 号…………………………………………………125

一、不同保险类型人群享受的医疗待遇范围…………………125

二、不同保险类型人群享受的大病医疗待遇范围……………126

三、不同保险类型人群使用的就医凭证………………………129

四、就医记录册…………………………………………………129

五、挂号环节易出现的问题及处理……………………………13l

第二节结 算…………………………………………………132

一、住院医疗费用支付…………………………………………132

二、大病医疗费用支付…………………………………………134

三、普通门急诊医疗费用支付…………………………………135

四、医疗保险病人医疗费用分类………………………………136

五、特殊人群结算注意事项……………………………………137

六、结算环节易出现的问题及处理……………………………137

第三节减 负…………………………………………………139

一、精神病患者…………………………………………………139

二、尿毒症透析和肾移植抗排异患者…………………………139

第四节人院手续办理……………………………………………141

一、镇保、个保处理……………………………………………142

二、重复出入院病人……………………………………………142

第七章 医疗保险医院运行评估……………………-143

第一节数据变量…………………………………………………145

第二节数据来源…………………………………………………146

一、本地库………………………………………………………146

二、上报库………………………………………………………150

三、各种库结构说明……………………………………………152

第八章 医院医保办的组织结构及功能…………………199

第一节医院医保办设置的必要性………………………………201

一、社会变革的要求……………………………………………201

二、自身管理的需要……………………………………………201

三、现有医院组织缺乏相应的机构……………………………202

第二节医院医保办的任务与岗位设置…………………………204

一、医疗保险实施后医院新增的工作内容……………………204

二、完成以上工作需设置的岗位及岗位要求…………………207

第三节医院医保办的设置模式及隶属关系……………………211

一、医院医保办的设置模式……………………………………211

二、医院医保办的隶属关系……………………………………212

第四节医院医保办的功能………………………………………213

参考文献……………………………………………………………215