"一老一小"医疗保险

背景介绍

针对"一老一小"看病就医问题，北京市劳动保障局正在积极调研测算，制定实施意见，有望在2007年第一季度出台相应政策。由于这部分人群数量大，新政策的落实将采取分步实施的原则，首先开展试点工作，"一老"计划先从部分高龄老年人试点，逐步向全部城镇老人推进。"一小"计划先从接受义务教育的学生推进，覆盖学生100万人左右。"一老一小"医疗保险覆盖最终在"十一五"期间全部完成。

参保范围

学生儿童的参保范围:凡具有北京市非农业户籍，且在北京市行政区域内的各类普通高等院校(全日制学历教育)、普通中小学校、中等职业学校(包括中等专业学校、技工学校、职业高中)、特殊教育学校、工读学校就读的在册学生，以及非在校少年儿童，包括托幼机构的儿童、散居婴幼儿和其他年龄在16周岁以下非在校少年儿童，都可以参加学生儿童大病医疗保险。参保对象扩大至北京生源外地上学的全日制大学生、全日制研究生。

材料种类

老人材料

要求:具有北京市城镇户口，属于本社区管理范围内，从来没有参加过医疗保险的，男年满60周岁，女年满50周岁的老人。

参保时需提供的材料有:

1.居民户口簿原件、户口本首页、户主页、本人页的复印件2份。

2.先到北京 银行、北京邮政储蓄银行、交通银行 北京分行任选其一，开户办理一个存折，每年存入足额360元现金。

3.两张1寸免冠照片(背面写清姓名及18位身份证号码)。

4.填写《个人参加城镇居民大病医疗保险信息登记表》2份。

5.《北京市城镇无医疗保障老年人参加大病医疗保险申请表2份。

6.凡符合免缴大病医疗保险条件的人员，还应提交相关证明材 料的原件及复印件二份。(如低保人员、退养人员、退离居委会老积极分子等人员)。

儿童材料

要求:具有北京市城镇户口，属于本社区管理范围内的16岁以下非在校少年儿童和散居婴幼儿(含出生28天后的婴儿)

需要材料

1.居民户口簿原件、户口本首页、户主页、本人页的复印件各2份

2.理论上，先到北京银行、北京邮政储蓄银行、交通银行北京分行任选其一，开户办理一个存折，每年存入足额160元现金。但在实际操作中，所在社区会指定邮政储蓄银行作为唯一选项，且预存至少1000元人民币。

3.填写《个人参加城镇居民大病医疗保险信息登记表》2份。

4.两张1寸免冠照片(背面写清姓名及18位身份证号码)，3岁以下除外。

5.凡符合免缴大病医疗保险条件的人员，还应 提交相关证明材料的原件及复印件二份。(如低保人员等)。

概念综述

制度细则

北京市劳动和社会保障局2007年6月21日公布"一老一小"大病医疗保险制度具体实施细则。非北京市户口的学生，按规定享受免收借读费的，也可自愿选择参保。

根据"一老一小"大病医保制度划定的城镇老年人参保范围是:凡具有北京市非农业户籍、未纳入城镇职工基本医疗保险范围，且年满60周岁的居民;其中，女性年满50周岁的居民，也可参保。

学生儿童参保范围是:凡具有北京市非农业户籍，且在北京市各类普通高等院校、普通中小学、中等职业学校、特殊教育学校、工读学校就读的在册学生，以及非在校少年儿童，包括托幼机构的儿童、散居婴幼儿等都可参保。

北京市劳动和社会保障局特别说明，非北京市户口的学生，按规定享受免 收借读费的，也可自愿选择参保。

这部分人群包括:原北京知青子女，参保缴费时要提交原北京下乡青年子女身份证明;随军家属中的适龄少年儿童，需提交部队师(旅)级以上单位政治机关证明;在京工作的博士后人员子女，需提交全国博士后管委会开具的介绍信和进站函;在京投资的台商及其雇员子女，提交台胞子女在京就读批准书;北京市引进人才子女、留学回国人员子女，提交父母的《北京市工作居住证》;父母一方有北京正式常住户口的学生，提交父亲或母亲的北京户口簿，以及学生与其的关系证明。

报销规定

一、北京的城镇老年人在外地居住一年以上的，应在本人户籍所在地社保所办理异地就医登记手续。大病医保待遇不变，医疗费用到本人户籍所在地社保所办理报销。二、16周岁以下学生儿童在外省市居住或就读的，应在户口所在地社保所申请办理异地就医登记手续。可选择异地2家县级以上定点医疗机构或儿童专科医院，和1家北京定点医疗机构就医，大病医保待遇不变，医疗费也到户口所在地社保所办理报销。

三、老人和学生儿童在外埠县级以上定点医疗机构急诊住院，符合北京大病医疗保险支付范围的医疗费，到本人户口所在地社保所报销。

自2015年度起上调本市城镇居民基本医疗保险筹资标准，从现在的人均每人每年1000元上调到1200元，增加200元。增加部分中政府负担70%，个人负担30%，即补贴每人每年增加140元，个人缴费每人每年增加60元。学生儿童大病医保每人每学年筹资160元，个人或家庭缴纳80元，财政补助80元。

学生儿童大病医保自2007年9月1日起实施，老年人大病医保实施。

缴费标准

城镇老年人以每年1月1日至12月31日为大病医疗保险年度。在每年9月1日至11月30日按缴费标准一次性缴纳大病医疗保险费，从次年的1月1日起享受大病医疗保险待遇。

当年符合参保条件的人员，自达到参保年龄之日起90日内持本人户口簿到户籍所在地社保所办理城镇老年人大病医疗保险参保缴费手续，按缴费标准一次性缴纳当年的医疗保险费。自参保缴费的次月起享受城镇老年人大病医疗保险待遇，享受待遇时间至当年的12月31日。

学生儿童以每年9月1日至次年8月31日为大病医疗保险年度。各类学校和托幼机构负责本校在册学生和儿童大病医疗保险的参保缴费工作，学校和托幼机构的学生儿童在每年7月1日至9月30日前按缴费标准一次性缴纳大病医疗保险费。非在校少年儿童和散居婴幼儿在每年6月1日至8月31日由其家长持参保人员户口簿到户籍所在地街道(乡镇)社保所办理学生儿童大病医疗保险参保缴费手续，按缴费标准一次性缴纳大病医疗保险费。自9月1日起享受大病医疗保险待遇。

北京银行或邮政储蓄银行及交通银行北京分行办理《京卡》(借记卡)或《邮政储蓄存折》或《太平洋卡》(借记卡)申领手续，然后到参保地的区县社保中心办理委托银行代扣代缴城镇居民医疗保险费手续。

经办机构将参保人员或其亲属填写的《委托银行代扣代缴城镇居民大病医疗保险费申请表》中的信息录入医疗保险信息系统。

办理银行卡(折)确有困难的参保人员，可以现金形式缴费。

就医管理

城镇老年人和学生儿童按照"就近就医"原则，可在全市定点医疗机构范围内就近选择3所医院作为本人的定点医疗机构。另外，城镇老年人和学生儿童可在全市定点医疗机构中的中医医院、专科医院和16家A类医院直接就医。参保后的儿童可直接到定点儿童医院就医。

免缴保费

劳动保障局表示，北京市如下特殊人群参加大病医保将可免去个人应缴的医保费。

1.享受北京市城市居民最低生活保障和享受居民生活困难补助的老年人、学生儿童;

2.参照特困人员医疗救助办法享受医疗待遇的退养人员、退离居委会老积极分子。

所需材料:

享受本市城市居民最低生活保障的人员提交《北京市城市居民最低生活保障金领取证》;

享受本市城市居民生活困难补助待遇的人员提交《北京市城市居民生活困难补助金领取证》;

参照本市城市特困人员医疗救助办法享受医疗待遇的退养人员提交《北京市退养人员就医手册》;

参照本市城市特困人员医疗救助办法享受医疗待遇的退离居委会老积极分子提交《北京市退离居委会老积极分子就医证》。

报销标准

根据该项制度表示，"一老一小"将分别享受大病医疗保险待遇:

城镇老年人大病医保报销起付标准为1300元，也就是说医疗费超过这一金额的，按60%的比例报销，其余40%自己负担;在一个医保年度内，累计支付最高限额为15万元。

而在同一个医保年度内，第一期住院起付标准为1300元，第二次开始往后住院的起付标准都是650元。

例如，某城镇老年人住院费花了5万元，可以报销的金额是:(50000-1300)×60%=29220元。

学生及婴幼儿大病报销的起付标准为650元，当医疗费用超过该金额的部分，按70%的比例报销，其余30%自己负担;一个医保年度内累计支付最高限额为17万元。

例如一个参保孩子，患病住院花费了10万元，可报销的金额为:(100000-650)×70%=69545元。

政策问答

此项医疗保险制度从什么时间开始实施?

学生儿童大病医疗保险自2007年9月1日起实施。城镇老年人大病医疗保险自2007年10月1日起实施。

医保报销范围有何限制?

市劳动保障局表示，老年人部分可报销的费用如下:

1.城镇老年人大病医保主要支付住院医疗费用;

2.恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植或肝肾联合移植后服抗排异药的门诊医疗费用;

3.急诊抢救留观并收入院治疗的，其住院前7日内的医疗费用。

此外，学生儿童大病医保报销范围在以上基础上，还包括血友病、再生障碍性贫血的门诊医疗费用等。

"双方"要缴多少钱?

城镇老年人大病医保每人每年筹资1400元，其中个人缴纳300元，1100元由财政补贴。

学生儿童大病医保每人每学年筹资100元。

缴费标准已调整为:城镇老年人360元，学生儿童160元，城镇无业居民660元，残疾无业居民360元。

可选几家定点医院?

参保的老年人和学生儿童可以在全市范围内，就近选择3所综合医院作为本人的定点医疗机构。

他们还可以在全市定点医疗机构中的中医医院、专科医院和16家A类医院直接就医，总共超过100家医院;参保儿童可以到定点儿童医院就医。

实施意义

这项医疗保险的原则为"保大病"，主要解决城镇老年人、学生及婴幼儿住院治疗的医疗费用。此外，肾透析、肾移植后抗排异治疗及恶性肿瘤放化疗等门诊治疗的医疗费用也被纳入报销范围。血友病、再生障碍性贫血的门诊医疗费用也纳入到了学生儿童大病医疗保险报销范围。学生儿童大病医疗保险筹资标准是每人每年(按学年)100元，个人或家庭缴纳50元，财政补助50元。

超出650元起付标准的医疗费用，可按70%的比例报销，一个医疗保险年度内累计最高可报销17万元;城镇老年人大病医疗保险筹资标准是每人每年1400元，城镇老年人个人缴纳300元，财政补助1100元。超出1300元起付标准的医疗费用，可按60%的比例报销，一个医疗保险年度内累计最高可报销7万元。已得大病的老人和孩子，符合条件仍可参保。

北京市150万城镇户口在校学生及学龄前婴幼儿和30万城镇无医疗保障老年人将享受到看病报销的待遇。这也意味着北京市城镇职工医疗保险制度开始向城镇居民医疗保险制度转型，多层次的医疗保障体系建设进一步完善，真正实现"人人享有医疗保险"的目标。为此，政府每年将拿出4个亿补贴这项大病医疗保险。