"四一三"健康保险模式

基本简介

关于中国"四一三"健康保险模式简介

诞生与发展

中国"四一三"健康保险模式原名中国"四一三"医保模式(以下简称"四一三"模式)，是原江西省九江市体改委副主任(兼任市医改办副主任)，现江西九江四一三医保研究中心主任、科技部国家软科学四一三医保帮困课题组组长熊茂友，于1997年根据中国是个发展中国家，政府、用人单位和个人的经济条件非常有限的国情，在客观总结国务院"两江"(即江西九江、江苏镇江)医改试点经验、教训的基础上，吸取国内外多种医保模式优点而设计的一种能低成本运行，并能让医、药、患、保、企业和政府多方受益的医疗保险管理新模式。为了方便"四一三"模式的研究，1999年9月9日成立了中国第一家民间医保研究机构---江西九江四一三医保研究中心。"四一三"模式经当地各级地方科技和社科管理部门立项研究，最后经国家科技部立项进行可行性研究，于2003年通过了由卫生部、劳动和社会保障、国务院体改办、国务院发展研究中心等国家相关部门的全国著名专家组成的专家评审小组的成果鉴定(科技部成果评审证书号:国科软字[2003]003号)。由于该模式的作用远远超出了医疗保险范畴，所以后更名为中国"四一三"健康保险模式。2003年12月，熊茂友还在武汉大学提出了中国"四一三"健康保障创新理论体系，此后还在中国人民大学和中改院分别举办的国际学术会议上提出了创建中国四一三平民医院集团理论和操作方法，以及中国"四一三"医改理论(即解决百姓看病贵、看病难三大基本理论)。

主要作法与作用

1、四定

定就诊医院、定医保费用、定医保水平和质量、定医院定点人数规模。也就是说，将一个城市或地区所有参保人的医保费用连同医保责任按人头包干给定点医院，费用超支不补，结余归医院。如果定点医院条件有限，患者需要转其它条件更好的医院治疗，其费用由定点医院按规定支付。该作法的作用:通过变医院自己"点菜"别人"买单"为医院自己"点菜"自己"买单"后，一是充分调动医院加强管理的积极性，严格控制医疗资源的浪费和流失，提高医疗效果，从而大幅度降低医疗成本，减轻百姓参保和看病负担;二是充分调动医院做好预防保健工作的积极性，让百姓少生病，从而在少花医院钱的同时也少花政府、单位和患者的钱;三是恢复医药市场正常的经济规律，让医院和医药生产、流动企业在公平竞争中得到健康发展。

2、一自由

允许每位参保人有定期(一般每年一次)选择一家自己相对满意的综合性医院或医院集团定点的自由，任何组织和个人不得干涉。该作法的作用:一是能促使医院在自觉控制浪费的同时也注重医疗服务质量;二是能加速医院集团的建立和发展，把医院做大做强。因为参保人自然更愿意在有众多成员医院和社区服务网点，看病更加方便的医院集团定点。在医保广覆盖，甚至全覆盖的情况下，医保资源在极大程度上决定着医院的生死存亡，医院要想生存和发展就必须尽快将自己做强做大。

3、三方付费

参保患者就诊，由定点医院、患者本人、医保经办机构或政府三方共同支付费用。由定点医院出大头、患者本人出小头、医保经办机构或政府支付特殊费用(特殊费用为因大的传染病或自然灾害导致参保人群体致病致伤定点医院无力承担的费用)。该作法的作用:要让参保患者在看得起病的同时也要有费用意识，也要让定点医院在有费用意识的同时又不至于因无法抗拒的外部原因将医院压垮。

以上"四定、一自由、三方付费"作法简称为"四一三"健康保险模式。

4、实行"四字"

一大:把医院做强的同时做大;二小:尽量缩小参保患者自负费用比例、缩小自费药品目录范围;五多:鼓励多种不同人群参保、多种不同缴费标准和保障水平、多种筹资方式、有更多非公立医院参与竞争、在有效控制医保费用浪费的同时争取政府对医院更多的支持和帮助;一少:鼓励医院做好预防保健工作让参保人少生病。该措施的作用:要让"四一三"模式机制更加到位(在"四一三"模式机制的作用下，又能更顺利实施"四字"配套措施)。

以上四条缺一不可。

"四一三"模式的作用归纳起来为两条:一是通过让医院自己"点菜"自己"买单"，最大限度控制资源浪费和流失，大幅度降低医疗成本，为解决百姓看病贵创造更有利条件;二是通过加速医院集团的建立和发展，让更多的城乡医疗机构和城市大小医疗机构成为"一家人"，从而加速医疗卫生资源的有效、合理流动，盘活现有大量闲置的医疗卫生资源，为解决群众看病难创造更有利条件。

这里需要特别说明的是:"四一三"模式绝不能与简单的按人头付费结算方式等同起来，"四一三"模式是一项更加科学、更加全面、也更为复杂的系统工程。所以，如果要采用"四一三"模式，就必须要有科学的操作方法与步骤，也只有这样才能与我国现有的医保管理制度顺利对接，并平稳过渡。

主要特点

1、研究的时间长

"四一三"模式从1997年开始研究，1998年论文开始公开发表，到中国改革基金会最初立项研究，到当地市、省和国家科技等有关部门先后立项研究，2003年通过科技部成果评审鉴定，同年提出中国"四一三"健康保障理论体系，2005年提出中国"四一三"医改理论(也可称"四一三"健康保障理论)，再到2006年12月公开发布中国第一份国家医改建议方案---《"四一三"医改方案》，已有整整十年的历史。

2、发表的论文多

从1998年第一篇《我国医改模式研究》论文公开发表，以后围绕完善、宣传、应用"四一三"模式及其理论，先后发表了一百多篇文章。这些文章内容涉及整个"三医"(即医保、医疗和医药)改革的方方面面，其中最有影响的是:《我国医疗保险制度改革的难点与对策研究》、《"登上健康快车"与"四一三"医保模式 ---我国预防保健工作的难点与对策研究》、《社区卫生服务发展与"四一三"医保模式 ---社区卫生服务发展的难点与对策研究》、《控制药价虚高与"四一三"医保模式 ---我国药价虚高控制难的原因与对策研究》、《制药企业发展与"四一三"医保模式---我国制药企业发展的难点与对策研究》、《让"四一三"医保模式帮助药品恢复正常的市场经济规律 ---揭开药品这一特殊商品神秘的面纱》、《关于解决老百姓看病贵、看病难的总体思路》、《解决群众看病贵、看病难的原因与对策研究》、《创建中国医改模式的基本思路》等。"四一三"模式及其理论论文分别刊登在《中国社会保险》、《中国卫生经济》、《中国卫生资源》、《中国卫生事业管理》、《中国改革》、《中国劳动》、《中国财政》、《中国医院院长》、《中国医疗前沿》、《现代医疗保险》等数十种全国知名专业刊物上，也有不少文章是在一些知名的专业网站上发布(可在互联网上用"四一三"健康保险模式等相关词搜索)。

3、专家多

对"四一三"模式及其理论的研究，十年来，除得到了不少政府官员和业内朋友的支持和帮助外，还得到众多全国著名，甚至国际上有影响的专家的支持和帮助，这些专家是(按姓氏笔划排列):乌日图(原劳动和社会保障部医保司司长、现全国人大常委，对医疗保险有深入的研究)，王保真(中国卫生经济学会副会长、卫生经济与管理研究所所长、卫生经济和医疗保险专家)，石小敏(中国体改研究会副会长兼秘书长、公共政策研究中心理事长、经济学家)，关志强(劳动和社会保障部社会保险研究所医疗保险室主任、医疗保险政策研究专家)，孙塑伦(国家中医药管理局医政司司长、教授、中医专家)，杨启先(原中国改革研究会副会长、经济学家)，宋晓梧(原国家发改委党组成员、国家宏观研究院院长、现国务院振兴东北办副主任、社会保障和劳动经济专家)，张化本(九三学社中央委员会参政议政部部长、全国人大代表、对医疗卫生有深入的研究)，迟福林(中改院执行院长、中国体改研究会副会长、北京大学客座教授),余晖(中国经济体制改革研究会公共政策研究中心主任、国务院行政审批改革领导小组专家咨询组成员、国家发改委政府价格工作专家咨询委员会委员，经济学专家)，周寿祺(原中华医学会医疗保险分会城市医保协作会秘书长、医疗保险专家)，郑功成(中国人民大学教授、博士生导师,全国人大常委、社会保障和保险学专家)，贾康(财政部财政科学研究所所长、中国财政学会副会长兼秘书长、经济学博士)，贾谦(科技部中国科技信息研究所研究员、中医发展战略研究课题组组长、软科学研究专家)，葛延风(国务院发展研究中心社会发展部副部长、社会政策研究专家)，蔡仁华(中华医学会医疗保险分会主任、原卫生部卫生经济研究所所长、医疗保险和卫生经济及卫生事业管理专家)，樊纲(中国改革基金会秘书长、国民经济研究所所长、经济学家)等。尤其是还得到全国人大常委会副委员长韩启德(中科院院士、九三学社中央委员会主席、中国科协主席、著名医学专家)的关心和支持。

4、全国的影响大。

对"四一三"模式及其理论进行报道的，有中央电视台和某些地方电视台和广播电台，有人民日报、经济日报、光明日报、新华社经济参考报、中国改革报、中国劳动保障报、健康报、中国保险报、21世纪经济报道、新闻周刊、中国财经报、第一财经日报、中国医药报、医药经济报等，还有新华网、人民网、中国经济网、新浪网、中新网、光明网、中国保险网、中青网等。如果还是包括中小网站，全国有数以千计的媒体对"四一三"模式及其理论作了报道;从有关网站获取信息，阅读"四一三"模式及其理论资料的，除了国内(包括香港、台湾)的广大的读者外，还有美国、英国、日本、法国等国家众多的读者;有些全国知名大学相关专业的教授带领助手和学生专程登门考察和咨询;有些大学和学术组织邀请联合举办学术研讨会;有些地方政府及其相关部门还邀请前往考察和指导;还有大量的读者打电话和发电子邮件对"四一三"模式及其理论的研究表示鼓励和支持。

5、应用的效果好。

"四一三"模式经在有些城市试点和应用后，一是定点医院的内部管理更加严格和规范。如对滥开药、滥检查控制更严，人证不符等骗保现象基本绝迹，低效高价的所谓新药明显减少，医院内部监督药品回扣的自觉性增强，医院更注重医疗效果。二是医保费用的过快增长得到了最有效地控制。在医保水平不变的情况下，医保统筹费用降幅高达53%(有的城市门诊费用下降70%多)。三是参保人的医保质量得到了保障。由过去平均每年医疗质量投诉百余人降为零投诉。四是医疗卫生事业得到了健康发展。五是医保部门与定点医院的关系大为改善。

6、探索的问题多。

"四一三"模式是个新生事物，如何更好地与当地的实际情况结合起来?如何与我国现有医保管理制度实现顺利对接和平稳过渡等具体操作细节需要在实践中不断探索和完善。

应用前景

"四一三"模式及其理论，如果能通过在更大范围内应用和实践，进一步加以完善，作为一种管理方法，可以为一个城市和地区乃至一个国家的医疗保险工作(包括中国城镇从业人员和非从业人员、农村合作医疗)保驾护航;作为一种理论(即解决百姓看病贵、看病难三大基本理论)，可以指导一个城市和地区乃至一个国家走出医改怪圈;若能成为一种国家医改方案，可促进该国"三医"(即医保、医疗、医药)改革的良性循环。