附加门急诊团体医疗保险条款

第一条保险合同构成

。若主合同与本附加合同的条款互有冲突，则以本附加合同为准。

第二条投保范围

机关、企事业单位等团体可作为投保人，为其能正常工作或劳动的在职人员向本公司投保本附加合同。

第三条保险责任

在本附加合同保险期间内，被保险人因意外伤害事故或疾病在医院进行门诊急诊治疗，本公司就其每次实际支出的、当地城镇职工基本医疗保险药品目录和诊疗项目范围内的必要、合理的各项药费、治疗费、检查检验费及门诊手术费，按约定的每次门急诊免赔额、每次医疗费用给付限额及给付比例给付门诊急诊医疗保险金。每日门诊急诊次数以一次为限。

被保险人一次或多次因意外伤害事故或疾病进行门诊急诊治疗，本公司均按规定向被保险人分别给付门诊急诊医疗保险金，但累计给付金额以不超过该被保险人的保险金额为限。累计给付金额达到其保险金额时，保险责任终止。

投保人首次投保本保险或非连续投保本保险时，被保险人自本附加合同生效日起15天内因疾病进行门诊急诊治疗的，本公司不承担给付保险金的责任。这15天的时间称为等待期。投保人续保本保险或被保险人因意外伤害事故进行门诊急诊治疗的无等待期。

被保险人因意外伤害事故或疾病所致门诊急诊医疗费用可依据法律或当地政府规定而有所补偿，或可从其它福利计划或医疗保险计划(包括社会医疗保险中从个人账户中扣减部分)取得部分或全部补偿，本公司的给付金额将扣除被保险人可取得的以上补偿部分。

第四条责任免除

因下列情形之一，造成被保险人医疗费用支出的，本公司不负给付保险金责任:

(一)投保人故意杀害、伤害被保险人;

(二)被保险人犯罪、拒捕、自杀或故意自伤;

(三)被保险人殴斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品;

(四)被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射处方药物;

(五)被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具;

(六)被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动;

(七)被保险人因整容手术或其它内、外科手术导致医疗事故;

(八)被保险人患精神病或精神分裂、职业病、恶性肿瘤、脑中风、心肌梗塞、慢性肾功能衰竭、肝硬化、糖尿病、高血压(Ⅱ期以上)及其引起的并发症;

(九)不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩(含难产)、流产、堕胎、节育(含绝育)、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症，但因意外伤害事故所致者不受此限;

(十)被保险人患先天性疾病或遗传性疾病;

(十一)既往症及保险单中特别约定的除外疾病;

(十二)被保险人患性病、艾滋病(AIDS)或感染艾滋病病毒(HIV呈阳性)期间;

(十三)战争、军事行动、恐怖活动、暴乱或武装叛乱;

(十四)核爆炸、核辐射或核污染;

(十五)挂号费、院外会诊费、出诊费、就(转)诊交通费、急救车费;

(十六)牙科疾病，但因意外伤害事故所致者不受此限;

(十七)被保险人在等待期内或本合同生效前发生的门诊急诊治疗;

(十八)住院医疗费用;

(十九)急诊手术费;

(二十)当地城镇职工基本医疗保险药品目录及诊疗项目以外的自费药品和项目。

发生上述第(一)至第(十四)项情形，被保险人身故的，本公司对该被保险人保险责任终止，并对投保人按日计算退还该被保险人的未满期净保费(经过日数不足一日按一日计算)。

第五条保险期间

本附加合同的保险期间为一年。自本公司收取保险费并签发保险单的次日零时开始。以北京时间为准。

第六条保险金额和保险费

本附加合同的保险金额由投保人和本公司约定并于本附加合同中载明。

本附加合同的保险费根据被保险人年龄、每次免赔额、每次医疗费用发生限额、给付比例及保险金额对应的费率计收。

第七条如实告知

订立本合同时，本公司应向投保人明确说明本合同的条款内容，特别是责任免除条款，并可以就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问，投保人、被保险人应当如实告知。

投保人、被保险人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同或该被保险人资格。

投保人、被保险人故意不履行如实告知义务的，本公司对于本合同解除前或被保险人资格解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人、被保险人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，本公司对于本合同解除前或被保险人资格解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但对投保人按日计算退还未满期保费(经过日数不足一日按一日计算)。

第八条受益人指定和变更

"门诊急诊医疗保险金"的受益人为被保险人本人。

第九条保险事故通知

投保人、被保险人应于知道或应当知道保险事故发生之日起十日内通知本公司。否则，投保人或被保险人应承担由于通知迟延致使本公司增加的勘查、检验等项费用。但因不可抗力导致的迟延除外。

第十条保险金申请和给付

(一)"门诊急诊医疗保险金"的申请

由被保险人作为申请人于当次治疗结束后十日内填写保险金给付申请书，并凭下列证明、资料向本公司申请给付保险金:

1、投保人证明及保险单或其它保险凭证;

2、被保险人的身份证明文件;

3、符合本保险合同第十五条释义的医院出具的病历、诊断证明、处方及医疗费用原始凭证;

4、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料。

(二)本公司收到申请人的保险金给付申请书及上述证明和资料后，对确定属于保险责任的，与申请人达成有关给付保险金数额的协议，并在协议达成后十日内履行给付保险金责任;对不属于保险责任的，向申请人发出拒绝给付保险金通知书。

(三)本公司自收到申请人的保险金给付申请书及上述有关证明和资料之日起六十日内，对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料，按可以确定的最低数额先予以支付，本公司最终确定给付保险金的数额后，给付相应的差额。

第十一条年龄确定与错误处理

(一)被保险人的年龄以周岁计算。

(二)投保人在申请投保时，应将被保险人的真实年龄在投保单上填明，如果发生错误应按照下列规定办理:

1、投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本附加合同约定的年龄限制的，本公司可以解除本附加合同或取消该被保险人的保险资格，但对投保人按日计算退还该被保险人的未满期保费(经过日数不足一日按一日计算);

2、投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实交保险费少于应交保险费的，本公司有权更正并要求投保人补交该被保险人的保险费;若已经发生保险事故，在给付该被保险人的保险金时按实交保险费和应交保险费的比例给付;

3、投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实交保险费多于应交保险费的，本公司应将多收的该被保险人的保险费无息退还投保人。

第十二条被保险人变动

(一)投保人因在职人员变动需要加保的，应书面通知本公司，本公司审核同意并收取相应保险费后，开始承担保险责任。

(二)参加本保险的在职人员离职的，本公司对该被保险人的保险责任自其离职之日起终止，本公司对投保人按日计算退还该被保险人的未满期净保费(经过日数不足一日按一日计算)。

(三)本附加合同的被保险人数等于或少于八人,或低于投保人参加保险资格人数的百分之七十五时，本公司有权解除本合同，并对投保人按日计算退还未满期净保费(经过日数不足一日按一日计算)。

第十三条投保人解除合同处理

本附加合同成立后，如果未发生索赔的，投保人可以书面通知要求解除本附加合同。

(一)投保人要求解除合同时，应提供下列证明和资料:

1、投保人证明及保险单或其它保险凭证;

2、解除合同申请书。

(二)投保人要求解除合同的，本附加合同自本公司接到解除合同申请书之日起保险责任终止，本公司于收到上述证明和资料之日起三十日内对投保人按日计算退还未满期净保费(经过日数不足一日按一日计算)。

第十四条适用主合同条款

本附加合同中的未明事项，适用主合同条款。

第十五条释义

【本公司】指中国平安财产保险股份有限公司。

【投保人】指投保单位。

【被保险人】指本附加合同所附被保险人名册中所载人员。

【团体】指中国境内具有八人以上(不包含八人)且非因购买保险而组织的合法团体。包括国家机关、院校、企事业单位、行业组织、职业工会等。

【在职人员】指与机关、企事业单位等团体存在劳动关系(包括事实劳动关系)的各种用工形式、各种用工期限的人员。

【意外伤害事故】指被保险人遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

【医院】指本公司与投保人约定的定点医院，未约定定点医院的，则指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院，但不包括主要作为诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。

【门诊急诊】指被保险人因意外伤害事故或疾病至医院的门诊部或急诊部进行治疗。

【药费】指根据当地公费医疗或社会医疗保险管理规定中用药范围内的中、西药费用。

【治疗费】指以治疗疾病为目的，提供医学手段而发生的治疗者的技术劳务费和医疗器械使用费，以及消耗品的费用，包括注射费、机疗费、理疗费、输血费、输氧费、体外反搏费。

【检查检验费】指以诊断疾病为目的，采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的医疗费用，包括X光费、心电图费、B超费、脑电图费、内窥镜费以及肺功能仪、血、尿、便常规检查和分子生化费。

【门诊手术费】指当地卫生行政部门规定的手术项目的费用。包括手术室费、麻醉费、手术监测费、手术辅助费、材料费、一次性用品费、手术中用药费、手术设备费。

【潜水】指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。

【攀岩运动】指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

【武术比赛】指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。

【探险活动】指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为，如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。

【特技】指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能的训练或比赛。

【既往症】指被保险人在本合同生效日之前罹患的已知或应该知道的有关疾病或症状。

【艾滋病】指获得性免疫缺陷综合症。

【艾滋病病毒】指获得性免疫缺陷综合症病毒。

获得性免疫缺陷综合症的定义应按世界卫生组织制定的定义为准，如在血液样本中发现获得性免疫缺陷综合症病毒或其抗体，则可认定为感染艾滋病或艾滋病病毒。

【急诊手术】指在医院急诊就诊时所进行的手术。

【周岁】以法定身份证明文件中记载的出生日期为准。

【投保人证明】投保人出具的、用以确认被保险人为其女性在职人员或男性在职人员的配偶的证明文件。

【未满期净保费】计算公式为"保险费×(1-保单已经过日数 / 保险期间日数)×(1-25%)"。经过日数不足一日的按一日计算。

【未满期保费】计算公式为"保险费×(1-保单已经过日数/保险期间日数)"。经过日数不足一日的按一日计算。